人民检察院扣押决定书
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┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃. ┃ 人民检察院 ┃
┃ 扣押决定书 ┃检┃ 扣押决定书 ┃检┃ 扣押决定书 ┃
┃ (存根) ┃ ┃ (副本) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃____________________ ┃扣┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫扣┃ 检 扣决[ ] 号 ┃
┃ 检扣决[ ] 号 ┃决┃ 检 扣决[ ] 号 ┃决┃ ┃
┃案由____________________┃[ ┃____________： ┃[ ┃__________： ┃
┃被扣押物品、文件持有人 ┃ ┃ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第 ┃ ┃ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第 ┃
┃________________________┃] ┃四十三条和第八十九条的规定，本院决定对 ┃] ┃四十三条和第八十九条的规定，本院决定对 ┃
┃性别________年 龄______┃ ┃有关物品、文件予以扣押。 ┃ ┃有关物品、文件予以扣押。 ┃
┃工作单位________________┃号┃ ┃号┃ ┃
┃住址____________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃被扣押人________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃扣押的物品、文件________┃. ┃ (院印) ┃. ┃ (院印) ┃
┃________________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃扣押原因________________┃. ┃ ┃. ┃附：扣押物品、文件清单 ┃
┃批准人__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃承办人__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃填发人__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃填发时间________________┃. ┃附：扣押物品、文件清单 ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
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第一联统一保存 第二联附卷 第三联送达被扣押物品、文件持有人或其家属
