上海市优秀建筑保护申请表
填表日期： 年 月 日
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│ 申请单位 │ │ 申请单位│ │
│ (盖章) │ │ 联系电话│ │
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│ 申请单位 │ │ 邮政编码│ │
│ 通讯地址 │ │ │ │
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│ 填报人 │ │ 填报人│ │
│ 姓 名 │ │ 联系电话│ │
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│ 填报人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 身份证号 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 申请事项 │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项 │
│（打钩表示├───────────────────────────────────┤
│ ） │[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施 │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │[ ]近代优秀历史建筑改变使用性质审批 │
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│ 改造修缮 │ │
│ 项目名称 │ │
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│ 改造修缮 │ │
│项目四至范│ │
│ 围 │ │
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│ 备 注 │ │
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