┌──────┬─────────────────────────────────┐
│　字号名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼─────────────────────────────────┤
│经营者姓名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────┬────────┬───────────────────┤
│营业执照编号│正本　　│　　　　　　　　│原发证照正本______________________份，│
│　　　　　　├────┼────────┤副本______________份　　　　　　　　　│
│　　　　　　│副本　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────┴────────┴───────────────────┤
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│(工商行政　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│管理所)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审查意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
├──────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　区(市)级　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　工商行政　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　管理局　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　审核意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
└──────┴─────────────────────────────────┘