领　照　清　单

　　注：领照人应为法定代表人或其授权人

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　　│　　　注册号　　　│　　　　　　　　　│　　 核准日期　　 │　　　　　　　　　│ 打印人 │　　│
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　　│营业执照编号　　　│正本：　　 副本1：　　　副本2：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│缴费数额　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│缴费收据号　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 领　 │　　　签　字　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 照　 ├─────────┼────────────────────────────────┤
　　│　 人　 │　　　日　期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│　　 证件名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│　　 证件号码　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 发照人 │　　　签　字　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　│　　　日　期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│备注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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