遗失广告经营许可证申请补领登记表

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│　　 单位名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　地址/邮政编码　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　法定代表人　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　广 告　　　　　　 │　│
│　　 (负责人)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　负责人　　　　　　│　│
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│　　 广告经营　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　电 话　　　　　　 │　│
│　　 许可证号　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│　　　　　　　　　　　　　 (报纸登载的遗失声明剪下贴在此处)　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　遗　　　　│申请企业:　　　　　　　　　 (盖章)　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　失　　　　│法定代表人(负责人):　　　　　(签字)　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　广　　　　│　　　　　　　　　　　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　告　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　经　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　营　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　许　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　可　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　证　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　原　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　因　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│初│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审│签名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│意│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─┼─────────────────────────────────────────┤
│审│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见│签名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　│日期:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│新│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　登记费　　　　　　│　　　　　　　　　│
│广│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤
│告│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│经│　　　　　　　　　　　　　　　├───────────────┼─────────┤
│营│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│许│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│可│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│证│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│号│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│领│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 领证日期　　　　　 │　　　　　　　　　│
│证│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│签│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│电│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　营业执　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 照　 号　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│话│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│发│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│许│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│证│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│签│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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