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│　　　　　　　　　　　　　　（此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　 当场处罚决定书　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　│
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│被处罚人________________________________________________________________________│
│性别____________出生日期____________法定代表人__________________________________│
│身份证件种类及号码______________________________________________________________│
│现住址__________________________________________________________________________│
│工作单位________________________________________________________________________│
│　　因________________________________________________________________________，│
│根据________________________第____________条第____________款第____________项规定│
│，决定给予______________________________________________________________的处罚。│
│　　履行方式：_______________________________________________________________。 │
│　　被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向____________________│
│_______申请行政复议或者在三个月内依法向___________________人民法院提起行政诉讼。│
│　　处罚地点____________________________________________________________________│
│　　办案人民警察（签名或盖章）__________________________________________________│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（处罚机关印章）　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　 │
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│被处罚人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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