专利广告出证申请表

　　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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│专利权人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│被许可方：　　　　　　　　　│
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│专利号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│专利名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│合同备案号：　　　　　　　　│
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│专利类型：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│广告申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│委托代理人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│提交文件清单： □委托书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│□合同备案回执　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│产品名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│广告用语：　　　　　│拟发布广告形式：　　　　　　│拟发布广告的媒体名称：　　　│
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│联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│申请人或代理人签章　　　　　│
│联系地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│（邮编）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│传真：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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