船籍港…………………………………………………………………………………………
总吨位…………………………………………………………………………………………
兹证明：
1 本船已按本公约附则II第8条的规定进行了检验。
2 检验表明本船的结构、设备、系统、附件、布置和材料及其状况在各方面均属合格，且本船符合本公约附则II的适用要求。
3 本船以按本公约附则II第14条的要求，配备了《程序和布置手册》，并且手册中规定的船舶布置与设备，在各方面均属合格。
4 如符合本公约附则II所有相关操作规定，本船符合MARPOL73/78附录II中关于散装运输下列有毒液体物质的要求。
┌──────────────────────┬──────────┬───────┐
│ 有毒液体物质 │载运条件(液货舱编号 │ 污染类别 │
│ │ 等) │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │
├──────────────────────┼──────────┼───────┤
│见经签字和注明日期的续页 │ │ │
└──────────────────────┴──────────┴───────┘
本证书有效期至……………………止，在此期间应按本公约附则II第8条规定进行各种检验。
本证书所根据的检验完成日期…………………………………………………日/月/年
签发于………………………………………………………………………………
（证书签发地）
………………………… …………………………………………
（签发日期） （经授权的签发证书的官员签字）
（当局的钢印或公章）
年度检验和中期检验的签注
兹证明在本公约附则II第8条要求的检验中查明该船符合本公约的有关规定：
年度检验：
签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
年度检验*（注*：不适用者删去。）
/中期检验*（注*：不适用者删去。）： 签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
年度检验*（注*：不适用者删去。）
/中期检验*（注*：不适用者删去。）： 签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
年度检验： 签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
按第10.8.3条规定的年度/中期检验
兹证明在根据本公约附则II第10.8.3条的年度/中期检验中查明该船符合本公约的有关规定：
签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
对适用第10.3条的有效期少于5年的证书的延期签注
该船符合本公约的相关规定并按照本公约附则II第10.3条的规定，本证书可接受的有效期至…………………………………………………………………………
签字…………………………………
（经授权的官员的签字）
地点…………………………………
日期…………日/月/年……………
（当局的钢印或公章）
对已完成换新检验并适用第10.4条规定的证书签注
该船符合本公约的相关规定并按照本公约附则II第10.4条的规定，本证书可接受的有效期至…………………………………………………………………………
签字……………………………………
（经授权的官员的签字）
地点……………………………………
日期…………日/月/年………………
（当局的钢印或公章）
将证书有效期延长至抵达检验港或适用第10.5
或第10.6条的宽限期的签注
按照本公约附则II第10.5或10.6*（注*：不适用者删去。）条的规定，本证书可接受的有效期至…………………………………………………………………………
签字……………………………………
（经授权的官员的签字）
地点……………………………………
日期…………日/月/年………………
（当局的钢印或公章）
对适用第10.8条的周年日期的提前签注
按照本公约附则II第10.8条的规定，新的周年日为…………………………………………
签字……………………………………
（经授权的官员的签字）
地点……………………………………
日期…………日/月/年………………
（当局的钢印或公章）
按照本公约附则II第10.8条的规定，新的周年日为…………………………………………
签字……………………………………
（经授权的官员的签字）
地点……………………………………
日期…………日/月/年………………
（当局的钢印或公章）
附录4
程序和布置手册的标准格式
注1： 标准格式包括一个标准的引言和每一节首段的索引。这个标准化文本应编入为每一船舶提供的《手册》，后面应有为具体船舶准备的每一节所必需的资料。当某一节不适用时，应填入“NA”，以避免对标准格式要求的编号造成中断。对于标准格式中以斜体字形式出现的段落，则要求提供具体船舶的描述信息。《手册》的内容将随船舶的设计、经营范围和拟运载货物的类型而改变。若文本字体非斜体，则应将《标准手册》中的该段文字不作任何修改地抄录到手册中去。
注2： 如主管机关要求或接受除该标准格式所述内容之外的其他资料及操作说明，则应包括在《手册》的补遗D部分。
标准格式
《73/78防污公约》附则II程序和布置手册
船名………………………………………………………………………...
船舶编号或呼号……………………………………………………………..
IMO编号……………………………………………………………………
船籍港………………………………………………………………………
总吨位………………………………………...…………………………….
主管机关批准公章：
