＊日期是指安放龙骨的日期或该船处于类似建造阶段的日期（本公约第二条６．），或者是指船舶经过较大改建或改装的日期（本公约第三条２．（２））。
主要尺度
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｜ 长 度 ｜ 宽 度 ｜船长中点处至上甲板的型深｜
｜ （本公约第二条８）｜ （本规则第二条３）｜ （本规则第二条２） ｜
｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜
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船舶吨位
总吨位＿＿＿＿＿＿
净吨位＿＿＿＿＿＿
兹证明该船的吨位是根据１９６９年国际船舶吨位丈量公约的规定所测定。
签发于＿＿＿＿＿＿＿＿＿１９＿＿年＿＿＿＿＿＿＿
（签发证书的地点） （签发的日期）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（签发证书人签字）
及／或
（签发当局盖章）
若是签字，应加注下列字句：
签名人声明，本人经上述政府正式授权签发本证书。
＿＿＿＿
（签名）
量计吨位的处所
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｜ 总 吨 位 ｜｜ 净 吨 位 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜处所名称｜ 位 置 ｜ 长 度 ｜｜处所名称｜ 位 置 ｜ 长 度 ｜
｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜甲板下 ｜ － ｜ － ｜｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜｜旅客数 ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜（本规则第四条１） ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜不超过８个铺位的 ｜
｜ ｜ ｜ ｜｜客舱中旅客数＿＿＿＿＿ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜其它旅客数＿＿＿＿＿ ｜
｜免除处所 ｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜（本规则第二条５） ｜｜型吃水 ｜
｜ ｜｜（本规则第四条２） ｜
｜上列处所中如同时包括有围蔽处所和｜｜ ｜
｜免除处所，应加一星号（＊）。 ｜｜ ｜
｜ ｜｜ ｜
｜ ｜｜ ｜
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｜最初丈量的日期和地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜
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｜重新丈量的日期和地点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ｜
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｜ 备注： ｜
｜ ｜
｜ ｜
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