注：汇票号码前加印省别代号
附式三 粘单
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│ │被背书人 │被背书人 │被背书人 │ │
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│ │ 背书人签章│ 背书人签章│ 背书人签章 │ │
│ │ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日 │ │
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8×15公分(白纸黑油墨)
附式四之1 挂失止付通知书1
填写日期 年 月 日
┌─────────────────┬─┬────┬──────────────┐
│挂失止付人： │丧│票据种类│ │此
├─────────────────┤失├────┼──────────────┤联
│票据丧失时间： │票│号 码│ │是
├─────────────────┤据├────┼──────────────┤银
│票据丧失地点： │记│金 额│ │行
├─────────────────┤载├────┼──────────────┤给
│ │的│付款人 │ │挂
│票据丧失事由： │主├────┼──────────────┤失
│ │要│收款人 │ │止
│ │内├────┼──────────────┤付
│ │容│出票日期│ │人
│ │ ├────┼──────────────┤的
│ │ │付款日期│ │受
│ ├─┴────┴──────────────┤理
│ │挂失止付人联系地址(电话)： │回
│ 失票人签章 │ │单
│ 年 月 日 │ │
└─────────────────┴─────────────────────┘
