附件3
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│ 特种设备检验检测机构发现重大问题告知（报告）表 │
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│受│ │ 单位 │ │邮│ │
│检│ │ 地址 │ │政│ │
│单│ │ │ │编│ │
│位│ │ │ │码│ │
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│法│ │联│ │ 分管 │ │联│ │
│定│ │系│ │ 人员 │ │系│ │
│代│ │电│ │ │ │电│ │
│表│ │话│ │ │ │话│ │
│人│ │ │ │ │ │ │ │
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│特│□未经许可从事相应生产活动： │
│种├─────────────────────────────────────────────────┤
│设│□不再符合许可条件： │
│备├─────────────────────────────────────────────────┤
│生│□拒绝监督检验： │
│产├─────────────────────────────────────────────────┤
│单│□产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： │
│ │ │
│位│ │
│重│ │
│大│ │
│问│ │
│ │ │
│题│ │
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│ │被│ │型号 │ │使用 │ │
│ │检│ │ │ │场所 │ │
│ │设│ │ │ │ │ │
│特│备│ │ │ │ │ │
│种│名│ │ │ │ │ │
│设│称│ │ │ │ │ │
│备├─┴─────────┴───────────────┴─────────┴─────────┴─┤
│使│□属非法生产的特种设备： │
│用├─────────────────────────────────────────────────┤
│单│□未办理使用登记： │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┤
│位│□使用报废的特种设备： │
│重├─────────────────────────────────────────────────┤
│大│□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： │
│问├─────────────────────────────────────────────────┤
│ │□ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为： │
│题│ │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┤
│ │□使用未经定期检验的特种设备： │
│ ├─────────────────────────────────────────────────┤
│ │□作业人员无证上岗： │
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受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期：
检验员签名及日期： 检验员联系电话：
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分
县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分
（注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
附件4：
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│ 特种设备现场安全监督检查原始记录表 │
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│被检查单位│ │检查设备类别│□单位安全管理 □锅炉 □压力容器 │
│ 名称 │ │ │ □电梯□起重机械 □场（厂）内机动│
│ │ │ │车 □游乐设施□索道 □气瓶充装 │
│ │ │ │ □其他： │
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│ 使用证（牌照）号或设备注册代码 │ │设备出厂 │ │
│ │ │ 编 号 │ │
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│ 设备使用场所(位置） │ │
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│ 检查项目 │ 工作见证记录及发现问题 │
│ 名称或编号 │ │
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