┌─┬───────┬──────────────┬───────┬─────────┐
│企│　　 名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　│主要负责人姓名│　　　　　　　　　│
│业├───────┼──────────────┼───────┼─────────┤
│情│　　 地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　 邮政编码　 │　　　　　　　　　│
│况├───────┴──────┬───────┴───────┴─────────┤
│　│　　原安全生产许可证编号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─┼───────┬──────┴───────┬───────┬─────────┤
│矿│　　 名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　│主要负责人姓名│　　　　　　　　　│
│井├───────┼──────────────┼───────┼─────────┤
│情│　　 地址　　 │　　　　　　　　　　　　　　│　 邮政编码　 │　　　　　　　　　│
│况├───────┴──────┬───────┼───────┼─────────┤
│　│　　原安全生产许可证编号　　│　　　　　　　│　 经济类型　 │　　　　　　　　　│
├─┴───────┬──┬───┴───┬───┴───┬───┴───┬─────┤
│　　 企业性质　　 │　　│　 生产能力　 │　　　　　　　│　 瓦斯等级　 │　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　│ （万吨/年）　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　│
├─────────┼──┴───────┴───────┴───────┴─────┤
│　　 开采煤层　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼────────────────────────────────┤
│　　 开采标高　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┬───┴──────────────────────────┬─────┤
│企业或矿井│　　　　　　　　　　　　 条　　　件　　　　　　　　　　　　 │　 结论　 │
│申请延期自├──────────────────────────────┼─────┤
│我评估意见│采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现│　　　　　│
│　　　　　│有违反有关安全生产法律、法规和《实施办法》的行为；符合国家和│　　　　　│
│　　　　　│地方有关煤矿安全生产的产业政策。　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────┼─────┤
│　　　　　│在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》规定的十五│　　　　　│
│　　　　　│种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监 │　　　　　│
│　　　　　│察机构暂扣安全生产许可证。　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────┼─────┤
│　　　　　│积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监│　　　　　│
│　　　　　│察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚│　　　　　│
│　　　　　│。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│　　　　　├──────────────────────────────┼─────┤
│　　　　　│在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。　　　　　　　　　　│　　　　　│
├─────┼──────────────────────────────┴─────┤
│矿（井）意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　主要负责人（签字）　　　　　　　　　年　月　日│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│煤矿或分公│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　司意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　主要负责人（签字）　　　　　　　　年　月　日│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│集团公司矿│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│务局（公司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　）意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　主要负责人（签字）　　　　　　　　　年　月　日│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│地方煤矿安│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│全监管部门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　负责人（签字）　　　　　　　　　年　月　日│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│煤矿企业驻│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地煤矿安全│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│监察分局意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　 负责人（签字）　　　　　　　　　　　 年　月　日│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│安全生产许│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│可证颁发管│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理机关意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　负责人（签字）　　　　　　　　　　　　年　月　日│
└─────┴────────────────────────────────────┘