注1：只有申请或管理LRA管理员证书时需加该申请单位公章，其他证书申请不需盖章。
注2：申请单位必须遵守CFCA的CPS(电子认证业务规则)、相关证书政策和管理规定，并在办理证书申请的同时缴纳 CFCA证书服务年费。
注3：CFCA只负责本表信息的有效性，对于证书在应用中所涉及的其他信息需另行审查或签协议。
注4：备注填写证书收费时间、证书收费金额等信息。
附4
PMIS数字证书申请表
┌───────────┬─────────────────────────────┐
│ 申 请 日 期 │__________年_________月_________日 │
├───┬───────┼─────────────────────────────┤
│ │单位名称 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │支付管理信息 │ │
│PMIS │ │□□□□□□□□□□□□□ │
│用 │系统机构标识 │ │
│户 │ │ │
│︵ ├───────┼─────────────────────────────┤
│所 │单位英文简称 │ │
│︶ ├───────┼─────────────────────────────┤
│信 │主管领导(签名)│ │
│息 │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │地址 │ │
│ │ │ │
│ ├───────┼────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ │
│ │邮政编码 │ │ │
│ ├───────┼────────────┤ │
│ │电话 │ │ │
│ ├───────┼────────────┤ │
│ │传真 │ │ (单位盖章) │
├───┼───────┼────────────┴────────────────┤
│ │姓名(签名) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│联 │证件类型 │□身份证 □军官证 □港澳通行证 □护照 □其他，请注明：│
│系 │ │ │
│人 │ │_________________________________________________________ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│信 │证件号码 │□□□□□□□□□□□□□□□□□ │
│息 │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │电子邮件 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────┤
│ │电话 │ │
├───┼───────┴──────────┬──────────────────┤
│ │分支行名称： │ │
│支 │ │ │
│付 ├──────────────────┤ │
│结 │审批人(签字或盖章)： │ │
│算 │ │ │
│处 │___________日期：_______________ │ │
│意 │ │ │
│见 │审批意见：□通过 □拒绝 拒绝原因：│ (单位盖章) │
│ │ │ │
├───┼──────────────────┴──────────────────┤
│ │清算中心名称： │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│清 │LRA录入操作员(签字或盖章)：_____________日期：____________________ │
│算 │ │
│中 ├─────────────────────────────────────┤
│心 │ │
│意 │LRA审核操作员(签字或盖章)：_____________日期：____________________ │
│见 │ │
│ │审核意见：□通过 □拒绝 拒绝原因：_______________________________ │
│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────┤
│备 │ │
│注 │ │
└───┴─────────────────────────────────────┘
