姓　　名
　　报送单位
　　填表日期





　　一、本表所填写内容须真实无误。
　　二、有关内容如在本表内填写不完，可另加A4纸附页。
　　三、本表一式两份，备案程序完成后分别由备案部门和报送备案的宗教团体留存。宗教团体留存的本表“备案部门意见”作为备案部门的书面答复意见。
　　四、注销备案时，宗教团体递交注销备案的报告同时提交留存的本表，由备案部门在“注销备案”栏写明注销备案的理由和意见后，分别由备案部门和报送备案的宗教团体留存。

　　省（自治区、直辖市）　　　 市（地、州、盟）　　　 县（市、区、旗）

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│姓　名│　　　　　　　│　　　 教（法、经）名 │　　　　　　　　　　　│　　　照　　　│
│（身份│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　片　　　│
│证用名│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│ （1寸近照）　│
│　）　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│曾用名│　　　　　　　│　　　　性　别　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│出生年│　　　　　　　│　　　　民　族　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　月　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│文化程│　　　　　　　│　　　　　 拟备案的教职身份　　　　　 │　　　　　　　　　　　│
│　度　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│身份证│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　邮　编　　　　│　　　　　　　　　　　│
│ 号码 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│通信地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│户口所│　　　　　　　　　　　　　　　│　　电　话　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
│ 在地 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│所在单│　　　　　　　　　　　　　　　│　　职 务　　 │　　　　　　　　　　　│　　　│
│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　 本人简历（含受教育简历）　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│何年月至何年月│在何地区何单位│　　　　　　　　　　　从事何工作　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│本人签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所在宗教活动场所的意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　 │
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│宗教团体认定意见（包括认定情况说明）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　 │
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│备案部门意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　 日　　　　　 │
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│注销备案：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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