注：1．审批单位为总后勤部卫生部或者军区联勤部卫生部。
　　2．详情单可续表，填写完毕后注销空白栏。
　　3．此表一式三份，申请单位、审批单位、地方药品监督管理部门各留存一份。

　　附件3





　　医 疗 机 构 基 本 情 况

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│医│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│疗│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─┼───────────────────────────┬───────────┬─────┤
│医│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　　　　　│　　　　　│
│疗│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
├─┼───────────────────────────┼───────────┼─────┤
│平│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　　　　　　　│　　　　　│
│均│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│诊│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│量│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│编│　　　　　　　│展开床位数　　　　　　│　　　　　　　│牙椅数　　　　　　　　│　　　　　│
│制│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│床│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│位│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│数│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│具有麻醉药品和第一类精神药品处方权执业医师人数　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│医疗机构负责人姓名及签章　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│医务部（处）负责人姓名及签章　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────┼─────────────────────────────┤
│药学部门负责人姓名及签章　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│采购人员姓│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│证件名称及号码　　　　│　　　　　　　　　│
│名及签章　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│采│名　　称　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│购├───────────────┼─────────────────────────────┤
│麻│地　　址　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│醉├───────────────┼───────────┬───────────────┬─┤
│药│邮政编码　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│联系电话　　　　　　　　　　　│　│
│品│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│和│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│第│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│一│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│类│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│精│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│神│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│药│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│品│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│定│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│点│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│企│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│
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│印鉴卡使用有效期限（3年）　　　　 │年　　月　　日至　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│医疗机构公章　　　　　　　│上级卫生主管部门公章　　　　　　　　　│审批部门公章　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│ 年　 月　 日　　　　　　 │ 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　 │ 年　 月　 日　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　│
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