注:1.审批单位为总后勤部卫生部或者军区联勤部卫生部。
2.详情单可续表,填写完毕后注销空白栏。
3.此表一式三份,申请单位、审批单位、地方药品监督管理部门各留存一份。
附件2
军队麻醉药品和第一类精神药品运输证明审批表
┌───────┬───────────────────────────────────┐
│申请运输单位名│ │
│称 │ │
├───────┼───────────────────────────────────┤
│申请运输单位地│ │
│址 │ │
├───────┼─────────┬─────────┬───────────────┤
│申请运输单位负│ │联系电话 │ │
│责人 │ │ │ │
├───────┼─────────┼─────────┼───────────────┤
│申请运输单位经│ │联系电话 │ │
│办人 │ │ │ │
├───────┼─────────┴─────────┴───────────────┤
│经办人身份证件│ │
│及号码 │ │
├───────┼───────────────────────────────────┤
│运 输 期 限 │自 年 月 日起至 年 月 日止 │
├───────┴────┬───────────────────┬──────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│申请单位公章 │上级卫生主管部门公章 │审批单位公章 │
│ │ │ │
│年 月 日 │年 月 日 │年 月 日 │
│经办人: │经办人: │经办人: │
├────────────┴───────────────────┴──────────┤
│申请运输麻醉药品和精神药品详情单 │
├───────┬──────────────┬──────────────┬─────┤
│品 名 │规 格 │单 位 │数 量 │
├───────┼──────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │
├───────┼──────────────┼──────────────┼─────┤
│ │ │ │ │
└───────┴──────────────┴──────────────┴─────┘