（注：进口转基因生物直接申请安全证书的，本表“试验概况”一栏不填写）
附件3
已取得安全证书转基因农作物南繁试验申请表
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│ 转基因生物名称 │ │
│ │ │
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│ 受体品种名称 │ │
│ │ │
├───┬──────┼─────────────┬───┬─────────────┤
│ │ 基因1 │ │ 功能 │ │
│ 外 │ │ │ │ │
│ 源 ├──────┼─────────────┼───┼─────────────┤
│ 基 │ 基因2 │ │ 功能 │ │
│ 因 │ │ │ │ │
│ ├──────┼─────────────┼───┼─────────────┤
│ │ 基因3 │ │ 功能 │ │
│ │ │ │ │ │
│ ├──────┼─────────────┼───┼─────────────┤
│ │ …… │ │ …… │ │
├───┼──────┼─────────────┴───┴─────────────┤
│ │ 证书编号 │ │
│ 安 │ │ │
│ 全 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 证 │ 使用范围 │ │
│ 书 │ │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ 有效期 │ │
│ │ │ │
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│ 南繁 │ 试验1 │ │
│ 试验 │ │ │
│ 起止 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 时间 │ 试验2 │ │
│ 地点 │ │ │
│ 规模 ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 类型 │ …… │ │
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│ │ 单位名称 │ │
│ │ │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ 申 │ 法人代表 │ │
│ 请 │ │ │
│ 单 ├──────┼───────┬───────────────┬───────┤
│ 位 │ 申请人 │ │ 电话 │ │
│（个人│ │ │ │ │
│ ） ├──────┼───────┴───────────────┴───────┤
│ 情 │ 联系地址 │ │
│ 况 │ │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │农业转基因生│ │
│ │物安全管理小│ │
│ │ 组意见 │ │
│ ├──────┼───────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ 审查意见 │ │
│ │ │ │
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