卫生厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
财政厅（局）填报人（签字）： 审核人（签字）： 负责人（签字）：
专员办审核意见： 审核人（签字）： 负责人（签字、公章）：
注：1、合作医疗县按照国家行政区划的顺序排列。
2、已参加合作医疗人数填报截至上年12月31日参加上年度新型农村合作医疗人数；县（市、区）农业人口和总人口数依据上年底统计部门公布统计数据为准。
3、筹集资金情况填报截至上年12月31日各渠道筹集资金实际记入新型农村合作医疗基金帐户的金额，不含对下年度的预拨资金。
附件2：
省（区、市） 年度新型农村合作医疗制度新增县（市、区）中央财政补助资金申请表
卫生厅（局）（公章）： 财政厅（局）（公章）：
截止： 年12月31日 填报： 年 月 日
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│序号│新增县（市、│县（市、区）│县（市、区│县（市、区）│申请预拨中央│ 备注 │
│ │ 区）名称 │农业人口数（│）总人口数│所在省上年平│财政补助资金│ │
│ │ │ 人） │ （人） │均参合率(%) │ 数（万元） │ │
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│ 2 │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │
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│ 4 │ │ │ │ │ │ │
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│ 5 │ │ │ │ │ │ │
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│合计│ │ │ │ │ │ │
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