注：本申请表必须为打印稿，不得手写改动。
董事会秘书(签字)：
申请日期：
电话：
传真：
申请人：
股份有限公司（盖章）
上海证券交易所上市部 初审人：
复审人：
日期：
附件3
委托发放现金红利申请表
中国证券登记结算有限责任公司上海分公司：
根据公司股东大会（持有人大会）决议，特委托贵公司全权代理发放本公司派发的以下现金红利，现将有关事项申请如下：
公司全称
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| A股代码
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| A股简称
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A股
| 股权登记日
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| 除息日
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发放日
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| 每股红利(税前)
| 元
| 每股红利(税后)
| 元
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| B股代码
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| B股简称
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B
| 股权登记日
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| 除息日
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股
| 最后交易日
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| 发放日
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| B股每股红利(税前)
| 美元
| B股每股红利(税后)
| 美元
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派发年份
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| 派发（年度\中期）
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项目
种类
| 代发股数(股)
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A股
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B股
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职工股
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国有股
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合计
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备注
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