是否需要再次检查：是 否_____ 时间：____________
医师签字：
孕前医学检查表（男）
编 号 ____________ 检查日期 _______年____月____日
姓名 ____________ 出生日期 _______年____月____日
女方姓名及编号
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________
职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________
户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡）
现 住 址 _____________________________________________邮 编 □□□□□□
工作单位 ________________________________________________联系电话 ____________
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 腮腺炎 先天或遗传性疾病________________________
手术史：无 有________________________
其他：________________________
现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 腮腺炎 先天或遗传性疾病________________________
其他：________________________
生活方式：吸 烟：无 <3支/周 1-4支/日 ≥5支/日________________________
被动吸烟: 无 偶尔 经常____________
饮 酒: 无 偶尔喝 少量喝 经常喝____________
孕 育 史: 无 子、女___人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他________________________
患者与本人关系____________
是否近亲结婚：是 否____
家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母____________
预防接种: 无 乙肝疫苗____________ 其他：____________
有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物____________
饮食营养：偏食、挑食：无 有_____
