饮食营养：偏食、挑食：无　有_____
　　食用新鲜蔬菜：每餐均有　每天1-2餐　每天仅食少量　　其他情况____________
　　食用新鲜水果：每天一次以上　平均每天一次　其他情况____________
　　食用肉类：每天约______克
　　现在是否正在食用药物：无　有_____
　　是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无　有_____
　　运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）____________
　　运动（劳动）状况：每天运动（劳动）　不运动（不劳动）
　　每天运动（劳动）时间：<半小时　半小时-1小时　>1小时
　　运动（劳动）强度：弱　一般　强
　　社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦　一般　紧张_____
　　与同事的关系：和睦　一般　紧张_____
　　与朋友的关系：和睦　一般　紧张_____
　　工作压力：非常大　有一定的压力　没有任何压力_____
　　是否做好了怀孕的准备：是　否_____
　　体格检查：血压：　　　　/　　　　 mmHg
　　精神状态：正常　异常 _____
　　智力：正常　异常（常识、判断、记忆、计算）
　　五官：正常　异常_____
　　特殊体态：无　有
　　特殊面容：无　有
　　皮肤毛发：正常　异常
　　甲状腺：正常　异常
　　心：心率　　　　 次/分　 心律　　　　　　　杂音：无　有
　　肺：正常　异常
　　肝：未及　可及
　　四肢脊柱：正常　异常
　　其它：
　　检查医师签名：
　　第二性征：阴毛：正常　稀少　无
　　乳房：正常　异常
　　生殖器：肛查（常规）：外阴：　　　　　　　　 分泌物：
　　子宫：　　　　　　　　 附　件：
　　阴道检查（必要时）：外阴：　　　　阴道：　　　　宫颈：
　　子宫：
　　附件：
　　其它：
　　同意阴道检查，本人签名：　　　　　　　　　　　　 检查医师签名：

　　辅助检查主要结果：

　　专项检查主要结果：

　　健康指导主要内容：
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　　3．____________________________________________________________
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