姓　　名 ____________　　　　　　　　 出生日期 _______年____月____日
　　男方姓名及编号
　　身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　年　　龄 ____________　　身　　高 ____________　　体　　重 ____________
　　职　　业 ____________　　文化程度 ____________　　民　　族 ____________
　　户口所在地属 ________省________市_________区（县）____________街道（乡）
　　现 住 址 _____________________________________________________　　　　邮　　编 □□□□□□
　　工作单位 _____________________________________________________　　　　联系电话 ____________
　　既往病史：无　心脏病　肺结核　肝脏病　泌尿生殖系统疾病　糖尿病　高血压　精神病　性病　癫痫　五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）　甲状腺疾病　先天或遗传性疾病________________________
　　手术史：无　有________________________　　　 其他：________________________
　　现 病 史：无　心脏病　肺结核　肝脏病　泌尿生殖系统疾病　糖尿病　高血压　精神病　性病　癫痫　五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）　甲状腺疾病　 先天或遗传性疾病________________________
　　其他：________________________
　　生活方式：吸　　烟：无　<3支/周　1-4支/日　 ≥5支/日________________________
　　被动吸烟: 无　偶尔　经常____________
　　饮　　酒: 无　偶尔喝　少量喝　经常喝____________
　　月　　经: 初潮年龄____________　　　　月经周期____________　　　　 月经持续时间____________
　　量: 多　中　少______　　　　痛经: 无 轻 中 重___　　　　 末次月经: _____年__月__日
　　孕 育 史: 无　怀孕___次　生产___次　死胎___次　 死产___次　畸形儿___次
　　足月___次　早产___次　流产___次　 子、女___人
　　与遗传有关的家族史：无　盲　聋　哑　精神病　先天性智力低下　先天性心脏病　血友病　糖尿病　 其他________________________
　　患者与本人关系____________
　　是否近亲结婚：是　否____
　　家族近亲婚配：无　父母　祖父母　外祖父母____________
　　预防接种: 无　风疹疫苗　乙肝疫苗____________
　　其他：____________
　　有害环境因素暴露：无　放射线　高温　噪声　铅　汞　农药　苯及苯系物　密切接触宠物____________

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