Place of Despatch ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Date of Despatch＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
到达国家／地区 香港(或者澳门) 运输工具 (从注册场至离境口岸的运输车辆牌照
号。双牌照者，双牌照号均应填写)
Country/Region of Destination ＿＿＿＿＿＿＿＿＿Means of Conveyance ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
兹证明：
1．上述动物来自检验检疫机构注册的饲养场，该场在过去180天内，经血清学鉴定或病毒分离显示未受H5型禽流感病毒感染。注册场名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，注册编号：＿＿＿＿＿＿＿＿，运输车辆铅封号(指从注册场至离境口岸)：＿＿＿＿＿＿＿。
2．经输出前5天隔离检疫并抽样检查，禽流感H5血凝抑制试验为阴性。装运前，上述动物健康状况良好，未发现禽流感、新城疫等禽类传染病、寄生虫病的临床症状。
3．日常监督管理及抽样监测表明，上述动物未饲喂或使用氯霉素、阿伏霉素、盐酸克伦特罗、沙丁胺醇、已二雌酚、已烷雌酚、已烯雌酚等药品，其他10种允许使用的药物符合香港特别行政区政府关于停药期的要求，没有证据表明动物体内的药物残留超过了规定的最高残留限量。
该证书自签发之日起3天内有效。
＊出境日期： ＊出境动物数量：
＊运输车辆牌照号(指离境口岸至港澳运输车辆)： ＊铅 封 号：
＊检疫官员： ＊出境局签章：
签证地点Place of Issue＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿签证日期Date of Issue ××××年××月××日
印 章Official Stamp＿＿＿＿＿＿＿官方兽医Official Veterinarian＿＿＿＿＿＿＿(姓名印刷体) 签 名Signature ＿＿＿＿＿＿＿＿
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中华人民共和国出入境检验检疫机关及其官员或代表不承担签发本证书的任何财经责任。No financial liability shall attach to the entry-exit inspection and quarantine authorities of the P. R. of China or to any officer or represe-ntative of the authorities with respect to this certificate.
印刷流水号位置 C4-1 (2000.1.1)
中华人民共和国出入境检验检疫 正本
ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUARANTINE OF THE PEOPLE'S REPUBLIC OF CHINA ORIGINAL
动物卫生证书
(ANIMAL HEALTH CERTIFICATE)
编号No.＿＿＿＿＿＿＿＿
发货人名称及地址
Name and Address of Consignor ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
收货人名称及地址
Name and Address of Consignor ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
动物种类 (爬行动物) 动物学名 (不填)
Species of Animals＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Scientific Name of Animals＿＿＿＿＿＿＿＿
动物品种 (例：中华鳖) 产地 ××省(市)××市(区)××县
Breed of Animals＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Place of Origin ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
报检数量 (应填实际装运数量，例：500只) 检验日期 ××××年××月××日
