大肠癌患者基本信息调查表说明：
1. 姓名：要求统一使用身份证上姓名。身份证号填写18位或者15位
2. 人口及收入：
首先询问调查对象现在家里有几口人，填写在相应空格内。每一空格填写一个数字，人口不足10人的，第一个空格用“0”补齐；然后询问全家年收入，填写在相应空格内，每一空格填写一个数字。
填写示例如下：
┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐
│ 0 │ 6 │ 人 │ / │ 1 │ 7 │ 0 │ 0 │ 0 │ 元 │
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
3. 吸烟：吸烟指每天至少吸一支，连续达半年或以上。现在吸，包括戒烟小于6个月；以前吸烟，包括戒烟至少6个月。
4. 饮茶情况：首先询问研究对象是否饮茶，其次询问饮什么类型的茶（花茶、绿茶、红茶），然后根据实际情况完成问题
5. 饮食习惯：所列食物，逐个一一调查。首先询问过去五年内是否食用该食物，然后询问食用次数
6. 家族史：
家中有无肿瘤患者： 0----否； 1----是
7. 体格检查：身高：统一使用厘米（公分）为测量单位。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。填写示例：身高为1.72米， 体重、脉搏和血压同身高填写。
8. TNM分期见附件4-8，按附件4-8标准填写，如分期不清楚则填写不详。
附件4-9-1：
___________示范基地大肠癌诊断情况基线调查表
┌───┬──┬────────────────────────────────────┐
│年 度 │季度│ 诊 断 情 况 │
│ │ ├───────────────┬───┬───┬────────────┤
│ │ │ 组织病理1 │影像学│临床诊│ TNM分期 │
│ │ ├───┬───┬───┬───┤ 2 │ 断3 ├───┬──┬──┬──┤
│ │ │原位癌│粘膜内│粘膜下│浸润肌│ │ │ I │ II │III │ IV │
│ │ │ │ 癌 │ 癌 │ 层 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│总计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│平均 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┘
注：1 病理诊断外科手术切除和肠镜活检组织；2 影像学结合临床诊断；3 临床诊断包括根据症状和体征作出的诊断。
附件4-9-2：
___________示范基地筛查区/对照区大肠癌诊断汇总表
┌───┬──┬────────────────────────────────────┐
│年 度 │季度│ 诊 断 情 况 │
│ │ ├───────────────┬───┬───┬────────────┤
│ │ │ 组织病理1 │影像学│临床诊│ TNM分期 │
│ │ ├───┬───┬───┬───┤ 2 │ 断3 ├───┬──┬──┬──┤
│ │ │原位癌│粘膜内│粘膜下│浸润肌│ │ │ I │ II │III │ IV │
│ │ │ │ 癌 │ 癌 │ 层 │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │1季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │2季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │3季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │4季 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │度 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│ │年度│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │合计│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│总计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼──┼──┼──┤
│平均 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┘
注：1 病理诊断外科手术切除和肠镜活检组织；2 影像学结合临床诊断；3 临床诊断包括根据症状和体征作出的诊断。
附件4-10：
___________示范基地大肠癌治疗情况基线调查表
┌───┬────┬───────────────────────────────────┐
│年 度 │ 季度 │ 治 疗 情 况 │
│ │ ├───────────┬───────────────────────┤
│ │ │ 手术治疗 │ 辅助治疗 │
│ │ ├─────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┤
│ │ │ 常规手术 │ 微创手术 │ 放射治疗 │ 化疗 │ 中医药 │ 其它 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │1季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │2季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │3季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │4季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │年度合计│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │1季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │2季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │3季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │4季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │年度合计│ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │1季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │2季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │3季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │4季度 │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │年度合计│ │ │ │ │ │ │
├───┴────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│总计 │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│平均 │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
附件4-11：
筛查日登记表
街道 填表人：
┌──┬─────┬──┬──┬─────────┬──┬─────┬───┬─────┐
│序号│ 姓名 │性别│年龄│ 住址 │阳性│ 阳性项目 │ 筛查 │肠镜检查预│
│ │ │ │ │ │与否│（问卷：Q │ 日期 │ 约与否 │
│ │ │ │ │ │ │ 或隐血：F│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ ） │ │ │
├──┼─────┼──┼──┼─────────┼──┼─────┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──┼──┼─────────┼──┼─────┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──┼──┼─────────┼──┼─────┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼─────┼──┼──┼─────────┼──┼─────┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴─────┴──┴──┴─────────┴──┴─────┴───┴─────┘
