8. 凡是涉及年龄均填写周岁。
9. 凡是涉及出生日期的均以身份证或户口本为准。
10. 多项选择题：在所选择的选项后填1，其他均填0。例如：1.1.你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）? 选择答案1、3和4。则填表如下：
1.1. 你知道我国常见的癌症有哪些（可多选）?
1.肺癌，肝癌，胃癌，食管癌 | 1_|
2.结、直肠癌 |_0_|
3.乳腺癌，子宫颈癌 |_1_|
4.前列腺癌，鼻咽癌 |_1_|
附件4-4：
中国和世界标准人口构成表
┌──────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ 年龄组（岁） │ 世界标准人口构成* │ 中国1982年人口构成 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 0- │ 2.40 │ 2.07 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 1- │ 9.60 │ 7.36 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 5- │ 10.00 │ 11.03 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 10- │ 9.00 │ 13.13 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 15- │ 9.00 │ 12.49 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 20- │ 8.00 │ 7.41 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 25- │ 8.00 │ 9.22 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 30- │ 6.00 │ 7.27 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 35- │ 6.00 │ 5.40 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 40- │ 6.00 │ 4.82 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 45- │ 6.00 │ 4.72 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 50- │ 5.00 │ 4.07 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 55- │ 4.00 │ 3.38 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 60- │ 4.00 │ 2.73 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 65- │ 3.00 │ 2.12 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 70- │ 2.00 │ 1.43 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 75- │ 1.00 │ 0.86 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 80- │ 0.50 │ 0.37 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 85- │ 0.50 │ 0.12 │
├──────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ 合计 │ 100.00 │ 100.00 │
└──────────┴─────────────┴─────────────────┘
*系世界卫生组织1985年公布的世界人口年龄构成
附件4-5：
关于建议参加肠镜检查的告知书
__________同志，您好。在前一阶段的大肠癌筛查中，筛查结果显示你属于大肠癌的高危个体，因此，建议你作进一步的肠镜检查，以排除肠道疾病。
***县（市）大肠癌筛查项目领导小组
肠镜检查知情同意书
_______________有肠镜检查的适应症。在肠镜检查过程中，医护人员将以良好的医德医术、严格按照操作规范为患者服务。肠镜检查一般是安全的，但仍有一定的并发症，有可能出现：①诱发肠穿孔、大出血；②肠绞痛③肠系膜撕裂和浆膜撕裂；④肠镜未能到达回盲部；⑤偶有心律失常、心跳骤停等其他并发症或意外死亡等。并有行急诊手术可能。
针对上述情况，我科已采取了防范措施并做好了应急准备。但上述并发症仍可导致医疗费用的增加，并可能产生严重后果，如急诊手术、伤残或死亡。
上述情况医生已讲明。经慎重考虑，仍要求行该项检查，并愿意承担相应的风险和费用，我代表患者及家属全权负责签字。
患方代表签字： 与患者关系：
_____ 年_____ 月_____ 日
**医院**科
电子结肠镜检查需知及预约通知单
您预约的检查时间：_____年___月___日下午____时； 地点： **医院**楼*楼内窥镜中心
检查注意事项：
1） 肠道准备：检查前一天流质，如：牛奶，豆浆，果汁等。
2） 检查当天禁食，在肠镜预约时间前5小时服用导泻剂（如下午检查，则早晨7点服用导泻剂），服用方法如下：
* 将3 包药粉用8斤（4000ml）温开水化开，需在3－4小时内（上午11点前）将4000 ml药水全部喝完，时间越短导泻效果越好。
3） 解出水样便后，可在 年 月 日 午____时来内镜中心等候检查，如无水样便请于上午10时来内镜中心。
4） 检查当天需家属1人陪同按预约时间来内镜室等候。女性病人在月经期禁止肠镜检查。
5） 肠镜检查后①避免激烈运动（如骑自行车等）；②若出现明显腹痛，大便出血及其他不适，请及时来我院就诊。
6） 凡有高血压，心，肺，脑及精神疾病史者，务必告知通知您做肠镜的医生和为您做肠镜检查的医生。有些病如精神病发作期，心动过缓，严重高血压是不适合做肠镜检查，需在药物控制后，才可考虑做肠镜检查。
7） 请按时来院接受检查.若有特殊情况不能按时行肠镜检查，敬请提前通知内镜中心。电话：********
附件4-6：
肠镜检查结果登记表
┌─────────┬────────────┬──────┬───────────┐
│姓名 │ │性别 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│出生年月 │ │检查时间 │ │
├─────────┼────────────┴──────┴───────────┤
│直肠指检结果 │有无肿块： ，距肛 cm, 点钟, │
│ │占据肠腔 │
│ │ / （填写几分之几） │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│息肉个数 │ │
├─────────┼────────────┬──────┬───────────┤
│病变部位1 │距肛 cm, │病理切片号 │ │
│ │ 点钟 ├──────┼───────────┤
│ │ │病理诊断 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│最大直径 │ │形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│有无蒂 │ │蒂形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│颜色 │ │有无出血 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│病变部位2 │距肛 cm, │病理切片号 │ │
│ │ 点钟 ├──────┼───────────┤
│ │ │病理诊断 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│最大直径 │ │形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│有无蒂 │ │蒂形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│颜色 │ │有无出血 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│病变部位3 │距肛 cm, │病理切片号 │ │
│ │ 点钟 ├──────┼───────────┤
│ │ │病理诊断 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│最大直径 │ │形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│有无蒂 │ │蒂形状 │ │
├─────────┼────────────┼──────┼───────────┤
│颜色 │ │有无出血 │ │
├─────────┴────────────┴──────┴───────────┤
│其它病变： │
│ │
└─────────────────────────────────────────┘
说明：1、息肉个数如实填写。
2、 部位为距肛**cm（以退镜长度为准），并以肠前壁正中为时钟12点位置，肠后壁正中为6点钟，顺时针描写在肠腔的位置。
3、 最大直径如实填写。
4、 形状：分隆起，扁平和凹陷三大类；颜色： 分红色；灰白色；其它。
5、 蒂填写有无，如有则进一步描述： 广蒂，亚蒂。出血情况：分出血和不出血两类。
附件4-7：
TNM分期
TNM分期系统代表疾病的解剖学范围，所有病例需经组织病理学确立分期。
T表示原发肿瘤，N表示淋巴结，M表示转移。用4个T、3个N和2个M分级一共分为24 个分期 。TNM分期系统合理准确的描述和记录癌灶的解剖范围。
TNM分期
肿瘤（T） TX 原发瘤不能确定或不能确定浸润深度
T0 无原发灶
Tis 原位癌（黏膜内）
T1 侵犯黏膜下
T2 侵犯肠壁肌层
T3 穿破肠壁肌层到浆膜下层
T4 穿透浆膜或直接侵犯其它器官或组织结构
区域 ( N ) NX 不能确定区域淋巴结转移
淋巴 N0 无区域淋巴结转移
结 N1 结肠或直肠周围1-3枚淋巴结转移
N2 结肠或直肠周围≥4枚淋巴结转移
N3 沿命名的结肠血管干旁的任何淋巴结转移
远处 ( M ) MX 不能确定远处转移
M0 无转移
M1 有
注 ① T4包括原发癌直接浸润到其它结直肠段浆膜，如盲肠癌侵犯到乙状结肠。肉眼观察肿瘤与其它脏器和结构粘连也是T4。如果镜下粘连部位无肿瘤细胞应归为pT3， 淋巴和血管浸润有否应用V和L分期确立。
② 确立TN分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径＞3 mm的结节，没有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果结节＜3 mm 则称为原发肿瘤跳远扩散。
③ 确立M分期时，如果切除足够组织，病理检查确立为最高T 和N 分期，M 应确立为M1分期，以cM1或pM1表示均可，如果镜下确立转移，则为病理分期，单以 pM1表示。
TNM分期和Dukes 分期比较
TNM分期 Dukes分期
0期 Tis N0 M0 N/A
I 期 T1 N0 M0 A
T2 N0 M0 A
IIA期 T3 N0 M0 B
IIB期 T4 N0 M0 B
IIIA期 T1,T2 N1 M0 C
IIIB期 T3,T4 N1 M0 C
IIIC期 任何T N2 M0 C
IV期 任何T 任何N M1 N/A
附件4-8：
大肠癌基本信息调查表
姓名________________ 编 号：
性别： 1.男 2.女 出生日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
身份证号码： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
调查员姓名：____________________ 调查日期： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日
┌───────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐
│1.一般情况: │ │6.饮食习惯（指近5年） │
├───────────────────┤ ├──┬─────┬─────────┬───────┬──┤
│1.1婚姻状况: 0未婚 1.已婚 2.离婚 │ │食 │<1次/周 │2-3次/周 │4-5次/周 │6-7 │
│ 3.丧偶|___| │ │品 │ │ │ │次 │
│ │ │名 │ │ │ │/ │
│ │ │称 │ │ │ │周 │
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┤ ├──┼─────┼─────────┼───────┼──┤
│1.2文化程度: 0.文盲 2.小学3.中学4. │ │新 │ │ │ │ │
│大专及以上|___| │ │鲜 │ │ │ │ │
├───────────────────┤ │蔬 │ │ │ │ │
│1.3您家有几口人,平均年收入大约为多少 │ │菜 │ │ │ │ │
│元? │ │ │ │ │ │ │
│ |__|__|人， │ │新 │ │ │ │ │
│ |__|__|__|__|__|元/年 │ │鲜 │ │ │ │ │
├───────────────────┤ │水 │ │ │ │ │
│2.饮水情况: 2.1您的饮用水主要来源于 │ │果 │ │ │ │ │
│ |___| │ │ │ │ │ │ │
│ 1池塘水 2.浜水 3.河水 4.井水 5. │ │肉 │ │ │ │ │
│自来水 │ │蛋 │ │ │ │ │
├───────────────────┤ │奶 │ │ │ │ │
│3.吸烟状况: ( 0=否 1=是) │ │类 │ │ │ │ │
│|___| │ │ │ │ │ │ │
├──┬──────────┬─────┤ │腌 │ │ │ │ │
│类 │是/否 │共吸多少年│ │制 │ │ │ │ │
│ │ │? │ │食 │ │ │ │ │
│型 │ │ │ │品 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │油 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │炸 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │熏 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │制 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │食 │ │ │ │ │
│ │ │ │ │品 │ │ │ │ │
├──┼──────────┼─────┤ ├──┴─────┴─────────┴───────┴──┤
│3.1 │ │ 年 │ │肠道疾病史：（0=否，1=是） |___| │
│香烟│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──┼──────────┼─────┤ ├───────────┬─────────┬───────┤
│3.2 │ │ 年 │ │疾病名称 │是/否 │诊断时年 │
│戒烟│ │ │ │慢性结肠炎 │ │龄 │
│ │ │ │ │慢性溃疡性结肠炎 │ │ │
│ │ │ │ │肠息肉 │ │岁 │
├──┴──────────┴─────┤ │慢性阑尾炎 │ │ │
│4.饮酒情况: ( 0=否 1=是) |___| │ │其它（请注明） │ │岁 │
│ │ │ │ │ │
├─────┬─┬────────┬──┤ │ │ │岁 │
│类 型 │是│每天饮多少? │共饮│ │ │ │ │
│ │/ │ │多少│ │ │ │岁 │
│ │否│ │年? │ │ │ │ │
├─────┼─┼────────┼──┤ │ │ │岁 │
│4.1啤酒 │ │ 毫升/天 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ 年 │ │ │ │ │
├─────┼─┼────────┼──┤ ├───────────┴─────────┴───────┤
│4.2白酒 │ │ 两/天 │ │ │家族史（您家中有没有人得过肿瘤0=否，1=是）|___| │
│ │ │ │ 年 │ │ │
├─────┼─┼────────┼──┤ ├─────┬────────────┬──────────┤
│4.3黄酒 │ │ 两/天 │ │ │亲属关系 │肿瘤名称 │人数 │
│ │ │ │ 年 │ │ │ │ │
├─────┼─┼────────┼──┤ ├─────┼────────────┼──────────┤
│4.4米酒 │ │ 两/天 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ 年 │ │ │ │ │
├─────┴─┴────────┴──┤ ├─────┼────────────┼──────────┤
│5.饮茶情况( 0=否 1=是) |___| │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├─────┬────┬─────┬──┤ ├─────┼────────────┼──────────┤
│类 型 │是/否 │每月喝多少│共喝│ │ │ │ │
│ │ │? │多少│ │ │ │ │
│ │ │ │年? │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────┼──┤ ├─────┴────────────┴──────────┤
│5.1花茶 │ │ 两/月│ │ │体格检查结果： │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │年 │ │ │
├─────┼────┼─────┼──┤ ├──┬───────────┬──────┬───────┤
│5.2绿茶 │ │ 两/月│ │ │身 │体重（Kg） │脉搏(次/分) │血压（mmHg） │
│ │ │ │ │ │高 │ │ │ │
│ │ │ │年 │ │(Cm)│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────┼──┤ ├──┼───────────┼──────┼───────┤
│5.3红茶 │ │ 两/月│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │年 │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴─────┴──┘ └──┴───────────┴──────┴───────┘
