审核人： 填表人： 填表时间：
填表说明：
本表供各地参考。表格由城市国土资源管理部门填写，用于城市人民政府在国务院批准农用地转用和土地征收方案后，按划拨用地项目和有偿出让土地范围向省级人民政府申报实施方案。
栏目“划拨用地项目和有偿出让土地范围”指在国务院批准农用地转用和土地征收方案后，城市人民政府向省级人民政府申报划拨用地项目的名称和有偿出让土地范围（填写相关地块编号）。
栏目“征地区片综合地价”指申报用地所在区域的征地区片综合地价（如尚未公布使用，可填写征地统一年产值标准和倍数，并予以注明）。涉及多个征地区片综合地价的，可填写最低与最高幅度。
栏目“安置途径”指城市人民政府征收农村集体土地时所采取的具体安置方式，可根据实际情况补充填写其他安置方式。
栏目“补充耕地方式”指补充耕地采取的“缴纳耕地开垦费”或“自行补充”方式。
栏目“占用耕地农用地等别与面积”指按照农用地分等定级规程确定的被占用耕地等别，以及每个等别对应的耕地面积。
栏目“补充耕地的土地开发整理项目”可能涉及多个土地开发整理项目，应一一列出。
栏目 “位置”应填写补充耕地的土地开发整理项目所在地的土地利用现状图幅号和图斑号。
栏目“补充耕地面积”指每个土地开发整理项目经验收合格可用来实现耕地占补平衡的新增耕地面积。
栏目“占用耕地等别”指建设占用耕地的农用地等别。
栏目“补充耕地等别”指土地开发整理项目的新增耕地，按照有关规定确定的农用地等别。
栏目“折算系数”指通过对比被占用耕地和补充耕地农用地等别确定的应实行的补充耕地数量质量折算系数，即按照省级国土资源管理部门公布的补充耕地数量质量折算体系所确定的等级折算系数。
栏目“折算面积”指土地开发整理项目新增耕地中采用补充耕地折算系数折算后，用于所申报建设用地项目占补平衡的耕地面积。
栏目“供地方式”中，分别按具体的划拨用地项目和有偿出让土地范围的相关地块填写各自的“申请用地面积”和“拟定供地方式”。
栏目“市辖区”指用地所在城市的县级行政辖区，按上一年度民政部门公布的辖区范围填写。
栏目“标准”指财政部和国土资源部确定的新增建设用地土地有偿使用费缴纳标准（元/平方米）。
栏目“新增建设用地面积”指按照有关规定，城市人民政府须缴纳新增建设用地土地有偿使用费的新增建设用地面积。
栏目“缴纳金额”指按照有关规定，城市人民政府缴纳的新增建设用地土地有偿使用费的总额（含中央金库30％和地方金库70％）。
附件4：
_____省_____年_____季度国务院批准建设用地城市农用地转用和土地征收实施方案备案表
填表单位：（盖章） 计量单位：公顷、万元、人、元/平方米
┌──┬──────┬────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│城 │国土资源部批│ 省级人民政府审核同意实施方案情况 │ 备注 │
│市 │ 复 │ │ │
│ ├──┬───┼─────┬───────────┬─────────────────┬──────┬─────────┤ │
│ │文号│批复时│ 审核同意 │ 审核同意用地 │ 征地补偿安置 │ 补充耕地 │ 新增建设用地土地 │ │
│ │ │ 间 │ 文件 │ │ │ │ 有偿使用费 │ │
│ │ │ ├──┬──┼──┬────────┼────────┬──┬─────┼───┬──┼───┬──┬──┤ │
│ │ │ │文号│时间│合 │新增建设用地面积│ 征地面积 │征地│ 安置人数 │已补充│验收│缴费面│标准│金额│ │
│ │ │ │ │ │计 ├──┬─────┼──┬─────┤总费├─────┤ 面积 │文号│ 积 │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ 农用地 │ │ 农用地 │ 用 │ 农业人口 │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ ├──┬──┤ ├──┬──┤ ├──┬──┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │耕地│ │ │耕地│ │ │劳动│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 力 │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│(1) │(2) │ (3) │(4) │(5) │(6) │(7) │(8) │(9) │(10)│(11)│(12)│(13)│(14)│(15)│ (16) │(17)│ (18) │(19)│(20)│ (21) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│合 │──│ ── │──│──│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │──│ │──│ │ ── │
│计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ 小计 │──│──│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │──│ │──│ │ ── │
├──┼──┬───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┴───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼───┼──┼──┼───┤
│ │ 小计 │──│──│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │──│ │──│ │ ── │
└──┴──────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴───┴──┴──┴───┘
