附件2：
编号：□□□ 序号：□□
农村医疗机构中医特色专科（专病）建设项目申报书
申请项目名称：
申请项目类别：特色专科□ 特色专病□
中医□ 民族医□
申请单位名称： （盖章）
单位负责人：
项目负责人：
单位通讯地址：
单位邮政编码： 电话：
单位传真： 电子邮件：
国 家 中 医 药 管 理 局 制
二○○六年十二月
一、医院综合情况
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│ 一般情况 │医院等级│ │ 人员总数 │ 人│
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │医师总数│ 人│ 副高以上人员数 │ 人│
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │床位总数│ 张│ 医疗设备总值 │ 万元│
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │临床科室│ 个│ 医技科室数 │ 个│
│ │ 数 │ │ │ │
│ ├────┼───────┼──────────────────┴────┤
│ │专科（专│ 省级│ 市级│
│ │ 病） │ │ │
│ ├────┴───────┼───────────────────────┤
│ │医疗质量管理委员会 有□│ 药事管理委员会 有□ 无□ │
│ │ 无□ │ │
│ ├────────────┼───────────────────────┤
│ │医院感染管理委员会 有□│ 实施三级医师查房 有□ 无□ │
│ │ 无□ │ │
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│服务量及服│年门诊人│ 人次│ 平均门诊费用/人次 │ 元│
│ 务效率 │ 次 │ │ │ │
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │年出院人│ 人次│ 病床使用率 │ %│
│ │ 次 │ │ │ │
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │病床周转│ 次/年/床│ 平均住院费用/人次 │ 元│
│ │ 次数 │ │ │ │
│ ├────┼───────┼──────────────────┼────┤
│ │平均住院│ 日│ 中医治疗率 │ %│
│ │ 日 │ │ │ │
│ ├────┼───────┴──────────────────┴────┤
│ │年业务收│_ │
│ │ 入 │ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ │
│ ├────┼───────────────────────────────┤
│ │年药品收│_ │
│ │ 入 │ _万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ │
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│ 主要诊疗、实验设备 │
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│编│ 设 备 名 称 │ 价格（万元） │ 购买日期 │产地│ 型号 │
│号│ │ │ │ │ │
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│1 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
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│6 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│7 │ │ │ │ │ │
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│8 │ │ │ │ │ │
├─┼────────────┼───────┼───────┼──┼────────┤
│9 │ │ │ │ │ │
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│10│ │ │ │ │ │
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│ 医院信息化管理 │
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│ 医院信息系统基本功能 │ 是否建立及建立时间 │
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│ 门诊医生工作站系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 住院医生工作站系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 护士工作站系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 药品管理系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 门急诊挂号系统 │是□，否□； 年 月 │
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│ 门急诊划价收费系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 住院收费系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 财务管理和经济核算管理系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ 病人咨询服务系统 │ 是□，否□； 年 月 │
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│ │ │
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│支援农村情况 │
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