附件4 机动车驾驶培训教练员从业资格考试申请表
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│姓名 │ │性│ │ 学历 │ │ 照 │
│ │ │别│ │ （技术职称） │ │ 片 │
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│住址 │ （电话） │ │
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│工作单位 │ （电话） │ │
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│身份证号 │ │ 培训单位 │ │
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│驾驶证准驾车型 │ │ 初领驾驶证日期 │ 年 月 日 │
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│申请种类 │理论教练员□ │
│ │ 驾驶操作教练员□ │
│ │道路客货运输驾驶员从业资格培训教练员□ │
│ │危险货物运输驾驶员从业资格培训教练员□ │
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│ 申请准教 │A1□ A2□ A3□ B1□ B2□ C1□ C2□ C3□ C4□ D□ E□ F□ │
│ 车型 │ M□ N□ P□ │
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│ 材料清单 │身份证明原件□ 身份证明复印件□ │
│ │学历证明原件□ 学历证明复印件□ │
│ │技术职称证明原件□ 技术职称证明复印件□ │
│ │驾驶证原件□ 驾驶证复印件□ │
│ │安全驾驶经历证明□ 相应车型驾驶经历证明□ 原从业资格证复印件□ 相应教学经历证明 │
│ │□ │
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│ 承诺 │ 本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 │
│ │ 本人签字： 日期： │
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│ 考 │ 科 目 │ 成绩 │ 主考人 │ 监考人 │日│ │
│ 试 │ │ │ │ │ │ │
│ 记 │ │ │ │ │期│ │
│ 录 ├────────────┼────────┼────────┼───────────┼─┼─┤
│ │ 理论知识考试 │ │ │ │ │ │
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│ │ 示范教学考试 │ │ │ │ │ │
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│道路运输 │ │
│管理机构意见 │ │
│ │ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
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│从业资格证件发放 │ 发放人（签字） │ │ 日期 │ │
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│ │ 领取人（签字） │ │ 日期 │ │
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