产品型号、名称：_________________________________

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│一、申请人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申请人名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申请人地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
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│　E—mail　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　传真　│　　　　　　　　　│
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│　法人代表　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
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│　联络人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
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│二、申请代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　代理人名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　代理人地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 电话　 │　　　　　　　　　│
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│　E—mail　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 传真　 │　　　　　　　　　│
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│　法人代表　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 电话　 │　　　　　　　　　│
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│　联络人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　电话　│　　　　　　　　　│
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│三、申请人概况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　(包括企业组成、企业规模、生产的主要产品及其技术水平、生产场所等)　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│四、申证产品制造地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│五、申证产品生产周期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│六、申证产品制造中的主要合作者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 公司名称　　　　　 │　　 公司地点　　　　　　 │　　　　 合作项目　　　　　　 │
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│七、申证产品和相关产品近3年销售业绩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　年度　　│　　采购国家、公司、单位　　　│　 销售合同号　 │　　 销售数量　　　 │
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