煤矿名称(公章)：
　　矿长(签字)：
　　核定时间：20　年　月　日至20　年　月　日
　　联系人：
　　联系电话：
　　填表时间：20　年　月　日

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│　　　　　　　　　　　　　　　一、煤矿基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│名称：　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编：　　　　│
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│投产时间：　　　　　　　│职工人数：　　　　　　　　人│采矿许可证号：　　　　　　　　│
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│安全生产许可证号：　　　　　　　　　　　　　　│煤炭生产许可证号：　　　　　　　　　　│
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│设计生产能力：　　　　　　　　　　　　万吨／年│上次核定生产能力：　　　　　　万吨／年│
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│上年度原煤产量：　　　　　　　　　　　万吨　　│上年末剩余可采储量：　　　　　　　万吨│
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│　　　　　　　　　　　　　　　二、生产能力核定结果　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│本次核定煤矿综合生产能力：　　　　　　万吨／年│剩余服务年限：　　　　　　　　　　　年│
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│　　　　│穿爆环节　│　　　　　　　　万立方米／年│供电系统　　　　　│　　　万吨／年│
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│主要环节│采装环节　│　　　　　　　　万立方米／年│地面生产系统　　　│　　　万吨／年│
│(系统)及│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　├─────┼──────────────┼─────────┼───────┤
│选煤厂核│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│定结果　│运输环节　│　　　　　　　　万立方米／年│选煤厂　　　　　　│　　　万吨／年│
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│　　　　│排土环节　│　　　　　　　　万立方米／年│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　三、生产能力核定资质单位意见　　　　　　　　　　　　　　│
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│核定资质单位法定代表人(签字)：　　　　　　　　│核定资质单位项目负责人(签字)：　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　20　年　月　日│　　　　　　　　　　　 20　年　月　日 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四、煤矿意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│矿长(签字)：　　　　　　　　　　　　　　　　　│总工程师(签字)：　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　 20　年　月　日 │　　　　　　　　　　　　20　年　月　日│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　五、主管部门(单位)审查意见　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公章)　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20　年　月　日 │
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│　　　　　　　　　　　　　六、煤炭生产许可证颁发管理机关审查意见　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (公章)　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 20　年　月　日 │
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