社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构情况：提供文件复印件（如文件有名称则可以不填下表）
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│ 序号 │纳入定点医疗机构的社区卫生服务机│ 纳入时间 │ 备注 │
│ │ 构名称 │ │ │
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│ 填表人： 填表日期： 年 月 日│
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