注：申请单位可按此表内容自行复制填报。
附件3
全国中医药特色社区卫生服务示范区申报辅助材料
社区卫生服务机构基本情况：
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│ 机构名称 │ │
├───────┼─────────────────┬───────────┬──────┤
│ 地址 │ │ 邮编 │ │
├───────┼─────────────────┼───────────┼──────┤
│ 负责人 │ │ 机构性质 │ │
├───────┼─────────────────┼───────────┼──────┤
│ 举办单位 │ │ 设立时间 │ │
├───────┼─────────────────┼───────────┼──────┤
│ 联系电话 │ │ 电子邮箱 │ │
├───────┼─────────────────┼───────────┼──────┤
│ 用房性质 │ （提供房产证或租房合同复印件） │ 用房面积 │ │
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│ 人员情况 │
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│ 职工总数 │ │ 管理人员数 │ │
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│ 执业护士数 │ │ 卫技人员数 │ │
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│ 执业药师数 │ │ 执业中药师数 │ │
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│医│ 执业资格情况 │ 执业医师 │ 执业助理医师 │
│师├───────────┼──────────────┼───────────────┤
│情│ 人数 │ │ │
│况├───────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ 其中中医类别人数 │ │ │
│ ├───────────┼────────┬─────┴─────┬─────────┤
│ │ 职称情况 │ 高级职称 │ 中级职称 │ 初级职称 │
│ ├───────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ 人数 │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ 其中中医类别人事 │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ 学历情况 │本科及以上医学学│ 大中专医学学历 │ 无医学学历 │
│ │ │ 历 │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ 人数 │ │ │ │
│ ├───────────┼────────┼───────────┼─────────┤
│ │ 其中中医类别人数 │ │ │ │
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│ 机构经营情况 │
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│ │ 年门诊量 │ 政府拨款 │业务│ 药品收入 │ 年总支出 │是否盈│
│ │ │ │收入│ │ │ 利 │
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│ 2005年 │ │ │ │ │ │ │
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│ 2006年 │ │ │ │ │ │ │
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