顺序号
地质灾害治理工程监理单位资质
申请表
申请等级 单位原有资质等级
申 请 单 位 （盖章）
法 定 代 表 人 （盖章）
填 报 日 期
中华人民共和国国土资源部制
表一 基本情况
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│ 单位名称 │ │ 成立时间 │ │
├─────┼────────────────────┼───────────┼─────┤
│ 法人性质 │ │ 注册资金或开办资金 │ │
├─────┴─────┬──────────────┴───────────┴─────┤
│ 主管单位名称 │ │
├───────────┼──┬───────────┬───────────┬─────┤
│ 法定人代表人 │姓名│ │ 职务/职称 │ │
├───────────┼──┼───────────┼───────────┼─────┤
│ 技术负责人 │姓名│ │ 职务/职称 │ │
├───────────┼──┼───────────┼───────────┼─────┤
│ 单位地址 │ │ │ │ │
├───────────┼──┼───────────┼───────────┼─────┤
│ 联系电话 │ │ │ │ │
├──┬────────┴──┴───────────┴───────────┴─────┤
│ │单位成立于 年，现有在职职工总数 人，其中地质灾害治理工程监理技术人员总数 │
│单位│ 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（ │
│ │含）以上地质灾害治理工程监理项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量 │
│简介│合格的项。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉ │
│ │ │
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│ 技 │专业│高级职称 │ 中级职称 │ │
│ 术 │名称│ │ │ 初级职称及以下│
│ 人 │ │ │ │ │
│ 员 ├──┼──────────────┼───────────┼───────────┤
│ │地质│ │ │ │
│ │灾害│ │ │ │
│ │治理│ │ │ │
│ │工程│ │ │ │
│ │监理│ │ │ │
│ │技术│ │ │ │
│ │人员│ │ │ │
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表二 单位在职地质灾害治理工程监理技术人员简况
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│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
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│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作
表三 单位外聘地质灾害治理工程监理技术人员简况
┌───┬────┬───────┬───┬────┬────┬────┬────────┐
│ 序号 │ 姓 名 │ 身份证号码 │专业职│职称证件│毕业院校│所学专业│从事地质灾害勘查│
│ │ │ │ 称 │ 号码 │ 及时间 │ │ 技术工作时间 │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼────┼────┼────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 14 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 15 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 16 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 17 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 19 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 20 │ │ │ │ │ │ │ │
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│ … │ │ │ │ │ │ │ │
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