附件2：卫生部高致病性病原微生物实验活动申请表
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│ │ │实验室所属│ │
│ 实验室名称 │ │ │ │
│ │ │ 法人单位│ │
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│ 实验室地址 │ │邮编 │ │
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│ 实验室负责人 │ │ 联系电话│ │
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│ 实验室生物安全 │ │ │ │
│ 认可证书编号 │ │ 有效期限│ │
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│ 卫生部资格证书编号│ │ 有效期限│ │
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│实验活动类别 │ □ 研究 □ 教学 □ 检测 □ 诊断 □ 其他： │
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│实验活动的任务来源 │ │
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│所用病原微生物名称 │ │
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│病原微生物的来源 │ │
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│实验活动起止时间 │ 年 月 至 年 月 │
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│实验活动主要内容(含实验方法、主要操作程序、危害评估等)： │
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│ (纸面小敷，请另附页)│
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│开展实验活动的条件： │
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│病原微生物菌(毒)种及样本管理方案： │
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│实验室感染控制方案： │
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│实验室负责人简历： │
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