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│ │ 病原微生物名称 │ 实验活动简要描述 │
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│原│ │ │
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│活│ │ │
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│ │ □ 实验室所属法人机构的法人资格证书(复印件)； │
│随│ □ 实验室生物安全认可证书(复印件)； │
│ │ □ 工程质量依法验收合格的相关证明材料(复印件)； │
│本│ □ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证 │
│申│书(复印件)； │
│请│ □ 实验室职能报告(包括工作范围、工作内容等)； │
│表│ □ 拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告； │
│提│ □ 实验内容及相应标准操作程序(SOP)、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及 │
│交│暴露后监测和处理方案等； │
│的│ □ 实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册和其他相关文件； │
│资│ □ 实验设施、设备清单； │
│料│ □ 个体防护设备、用品清单； │
│清│ □ 卫生部规定的其他相关资料。 │
│单│ │
│ │ │
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│申│ │
│请│ │
│单│ │
│位│ │
│意│ │
│见│法定代表人：(签字) 年 月 日 │
│ │ (单位盖章) │
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│省│ │
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│卫│ │
│生│ │
│行│ │
│政│ │
│部│ │
│门│ │
│审│ │
│查│ │
│意│ │
│见│单位负责人：(签字) 年 月 日│
│ │ (单位盖章)│
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