表4 危险化学品使用单位事故跟踪督导情况报告单
第 号 年 月 日
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│事│ │ 办理处 │责│
│故│ │ │任│
│名│ │ │人│
│称│ ├─────────────┼─┤
│ │ │ │ │
├─┼─────────────────────────┴─────────────┴─┤
│信│ │
│息│ │
│摘│ │
│要│ │
├─┼─────────────────────────────────────────┤
│领│ │
│导│ │
│批│ │
│示│ │
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│单│ │发生事故时│ │发生事故地│ │
│位│ │ 间 │ │ 点 │ │
│名│ │ │ │ │ │
│称│ │ │ │ │ │
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│事│ 死亡（人） │ 受伤（人） │ 失踪 │ 中毒 │ 疏散 │经济损│
│故├───┬───┼─────┬─┤ （人） │ （人） │ （人） │ 失 │
│影│合计 │其中：│重伤 │轻│ │ │ │（万元│
│响│ │农民工│ │伤│ │ │ │ ） │
│ ├───┼───┼─────┼─┼─────┼─────┼─────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│事故类│火灾[ ]爆炸[ ]中毒[ ]窒息[ ]泄漏[ ]环境污染[ ]其他： │
│ 型 │ │
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│危险化│ │ 剧毒化学品 │ │
│学品 │ │ 品名 │ │
│品 名 │ │ │ │
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│ 企业 │ 隶属关系 │ │ 建成时间 │ │
│基本情├───────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│ 况 │ 所有制形式 │ │ 主要产品 │ │
│ ├───────┼─────────┴─────────┴───────────┤
│ │ 相应许可情况 │ │
│ ├───────┼─────────┬─────────┬───────────┤
│ │ 装置评价情况 │有[ ]无[ ] │ 人员培训 │ 有[ ] 无[ ] │
│ ├───────┼─────────┼─────────┼───────────┤
│ │ 剧毒化学品 │ │ 剧毒化学品 │ 有[ ] 无[ ] │
│ │ 储存情况 │ │ 使用记录 │ │
├───┴───┬───┴─────────┴─────────┴───────────┤
│场所、设施设备│场所：符合[ ] 不符合[ ] 设施设备：符合[ ] 不符合[ ] │
│符合国家标准情│ │
│况 │ │
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│生产工艺、│ │
│主要装置情│ │
│ 况 │ │
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│ 事故发 │ │
│ 生经过 │ │
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│ 环境污 │ │
│ 染情况 │ │
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│ 应急救援 │ │ 跟踪督导情况 │ │
│ 善后情况 │ │ │ │
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│ 事故原因 │ │
│ 初步分析 │ │
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│ 事故调查 │ │ 结案情况 │ │
│组成立情况│ │ │ │
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│ 备 注 │ │
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