报告单位： 报告人： 报告时间：
表2 危险化学品经营单位事故跟踪督导情况报告单
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│事│ │办理处 │责│
│故│ │ │任│
│名│ │ │人│
│称│ ├───────────┼─┤
│ │ │ │ │
├─┼───────────────────────────────┴───────────┴─┤
│信│ │
│息│ │
│摘│ │
│要│ │
├─┼─────────────────────────────────────────────┤
│领│ │
│导│ │
│批│ │
│示│ │
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│单│ │发生事│ │发生事故地│ │
│位│ │故时间│ │ 点 │ │
│名│ │ │ │ │ │
│称│ │ │ │ │ │
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│事│ 死亡（人） │受伤（人）│ 失踪 │ 中毒 │ 疏散 │经济损│
│故├─┬─────┼─┬───┤ （人） │ （人） │ （人） │ 失 │
│影│合│其中：农民│重│ 轻伤 │ │ │ │（万元│
│响│计│工 │伤│ │ │ │ │ ） │
│ ├─┼─────┼─┼───┼───────────┼───────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 事故类型 │火灾[ ] 爆炸[ │
│ │ ] 中毒[ ] 窒息[ ] │
│ ├─────────────────────────────────────────┤
│ │泄漏[ │
│ │ ] 环境污染[ ] 其他： │
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│危险化学品│ │ 剧毒化学品 │ │
│ 品名 │ │ 品名 │ │
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│ 企业 │ 隶属关系 │ │ 建成时间 │ │
│ 基本情况 ├─────┼───────┴───────────────┴───────────┤
│ │ 许可证号 │ │
│ ├─────┼───────────┬───────────┬───────────┤
│ │许可起止时│ │ “一书一签” │ 有[ ] 无[ ] │
│ │ 间 │ │ │ │
│ ├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ 储存情况 │ │ 人员培训 │ 有[ ] 无[ ] │
│ ├─────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ 准购证、 │ │ 剧毒化学品 │ │
│ │ 购买凭证 │ │ 销售记录 │ │
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│场所、设施设备│场所：符合[ ] 不符合[ ] │设施设备：符合[ ] 不符合[ ] │
│符合国家标准情│ │ │
│ 况 │ │ │
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│事故发│ │
│生经过│ │
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│环境污│ │
│染情况│ │
├───┼───────────────────────────┬─────────┬─────┤
│应急救│ │ 跟踪督导情况 │ │
│ 援 │ │ │ │
│善后情│ │ │ │
│ 况 │ │ │ │
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│事故原│ │
│ 因 │ │
│初步分│ │
│ 析 │ │
├───┼─────────────────────────┬───────┬─────────┤
│事故调│ │ 结案情况 │ │
│ 查 │ │ │ │
│组成立│ │ │ │
│ 情况 │ │ │ │
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│ 备注 │ │
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