注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等
┌────────────────────────────────────────┐
│ 以下栏目由审核、审批部门填写 │
├────────────────────────────────────────┤
│取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│主管负责人 （单位印章） │
│（签章） │
│ 年 月 日 │
├────────────────────────────────────────┤
│取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│主管负责人 （单位印章） │
│（签章） │
│ 年 月 日 │
│ │
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┌────────────────────────────────────────┐
│取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│主管负责人 （单位印章） │
│（签章） │
│ │
│ 年 月 日 │
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│审批机关审批意见： │
│ │
│ │
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│ │
│ │
│主管负责人 （单位印章） │
│（签章） │
│ 年 月 日 │
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附件3
取水许可证登记表
取水（ ）字 [ ] 第 号
中华人民共和国水利部监制
中华人民共和国取水许可证登记表（共 页，第 页）
┌──────┬────────────────────────────────────┐
│ 审批机关 │ │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│监督管理机关│ （若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│取水权人名称│ │
├──────┼─────────────────────────┬───┬──────┤
│ 法定代表人 │ │ 职务 │ │
├──────┼─────────────────────────┼───┼──────┤
│ 单位类型 │ │行业类│ │
│ │ │ 别 │ │
├──────┼─────────────────────────┼───┼──────┤
│申请取水起始│ │许可证│ │
│ 日期 │ │有效期│ │
├──────┼─────────────────────────┼───┼──────┤
│ 通讯地址 │ │邮政编│ │
│ │ │ 码 │ │
├──────┼───────┬───────────┬─────┼───┼──────┤
│ 联系人 │ │ 工作部门 │ │职务（│ │
│ │ │ │ │职称）│ │
├──────┼───────┴───┬───┬───┴─────┴───┴──────┤
│ 联系电话 │ │电子信│ │
│ │ │ 箱 │ │
└──────┴───────────┴───┴────────────────────┘
┌──────────┬─────────────────────────────┐
│ 年取水总量 │ 万立方米 │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 地表水 │万立方米 │
├──────────┼────────┬──────┬──────┬──────┤
│ 水源类型 │ 江河 │ 湖泊 │ 水库 │ 其他 │
├──────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤
│ 年取水量（万立方米│ │ │ │ │
│） │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤
│最大取水流量(立方米 │ │ │ │ │
│/秒) │ │ │ │ │
│或日最大取水量（立方│ │ │ │ │
│米 │ │ │ │ │
│/ │ │ │ │ │
│ 日） │ │ │ │ │
├──────────┼────────┴──────┴──────┴──────┤
│ 取水地点 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 取水方式 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 计量方式 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 地下水 │ 万m3 │
├──────────┼────────┬──────┬──────┬──────┤
│ 水源类型 │ 普 通 │ 地热水 │ 矿泉水 │ 其 他 │
├──────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤
│ 年取水量（万立方米│ │ │ │ │
│） │ │ │ │ │
├──────────┼────────┼──────┼──────┼──────┤
│最大取水流量(立方米 │ │ │ │ │
│/ｓ) │ │ │ │ │
│或日最大取水量（立方│ │ │ │ │
│米 │ │ │ │ │
│/d │ │ │ │ │
│ ） │ │ │ │ │
├──────────┼────────┴──────┴──────┴──────┤
│ 取水地点 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 取水方式 │ │
├──────────┼─────────────────────────────┤
│ 计量方式 │ │
└──────────┴─────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────┐
│ 取水标的 │
├────┬─────┬───────┬─────┬────────────────────┬─────┤
│城镇生活│ 生活用水 │ 供水人口 │ │ 用水定额 │ 升/人·日│
│ 取水 │ ├───────┼─────┴────────────────────┴─────┤
│ │ │ 年取水量 │ 万立方米│
│ ├─────┼───────┼────────────────────────────────┤
│ │ 公共用水 │ 年取水量 │ 万立方米│
│ ├─────┼───────┼────────────────────────────────┤
│ │一般工业用│ 年取水量 │ 万立方米│
│ │ 水 │ │ │
├────┼─────┴───────┼─────┬────────────────────┬─────┤
│工业取水│ 主要产品 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼────────────────────┼─────┤
│ │ 设计年产量 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼────────────────────┼─────┤
│ │ 用水定额 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┴────────────────────┴─────┤
│ │ 年取水量 │ 万m3│
├────┼─────────────┼─────┬────────────────────┬─────┤
│农业取水│ 设计灌溉面积 │ │ 有效灌溉面积 │ 亩│
│ │ │ 亩│ │ │
│ ├─────────────┼─────┴────────────────────┴─────┤
│ │ 主要作物品种 │ │
│ ├─────────────┼────────┬─────────────────┬─────┤
│ │ 灌溉定额（P=50%） │ 立方米/亩 │ 灌溉定额（P=75%） │立方米/亩 │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ ├─────────────┼────────┼─────────────────┼─────┤
│ │ 年取水量（P=50%） │ 万立方米 │ 年取水量（P=75%） │ 万立方米 │
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼────────┴─────────────────┴─────┤
│发电取水│ 发电分类 │水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） │
│ │ （以√标示） │火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；贯流式水冷（ ）； │
│ │ │其它： │
│ ├─────────────┼─────┬─────────────────┬────────┤
│ │ 机组台数与 │ │ 年发电量 │ Kw h│
│ │ 装机容量 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤
│ │ 设计年利用小时 │ h│ 年取水量 │ 万 立方米 │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────────┼────────┤
│ │水电分类的最小机组发电流量│ 万立方│ 火电分类的最高小时用水量 │ 米 立方米 │
│ │ │米 │ │/h │
│ │ │/s │ │ │
├────┼─────────────┼─────┼───────────┬─────┴────────┤
│其他取水│ 年取水量 │万立方米 │ 用途： │ │
├────┴─────────────┴─────┴───────────┴──────────────┤
│ 取水量年内分配（万立方米） │
├─┬───────────┬─┬─────┬────────┬────────┬────────┬──┤
│1 │ │4 │ │ 7月 │ │ 10月 │ │
│月│ │月│ │ │ │ │ │
├─┼───────────┼─┼─────┼────────┼────────┼────────┼──┤
│2 │ │5 │ │ 8月 │ │ 11月 │ │
│月│ │月│ │ │ │ │ │
├─┼───────────┼─┼─────┼────────┼────────┼────────┼──┤
│3 │ │6 │ │ 9月 │ │ 12月 │ │
│月│ │月│ │ │ │ │ │
├─┴─────┬─────┴─┴─────┼────────┴──┬─────┴────────┴──┤
│设计日最大取水│ 万m3 │出现月份： │ │
│量： │ │ │ │
└───────┴─────────────┴───────────┴─────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
│ 水井工程 │
├───┬────────────┬────┬────┬─────┬─────┬────┤
│ 井号 │ 水源地点 │凿井深（│ 孔径 │ 日开采量 │ 出水流量 │ 备注 │
│ │ │ m） │ （m） │ （立方米 │ （立方米 │ │
│ │ │ │ │/d） │/s） │ │
├───┼────────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼────┼────┼─────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┴────┴────┴─────┴─────┴────┤
│ 补充 │ │
│ 说明 │ │
└───┴───────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ 提 水 工 程 │
├─────┬───┬──────┬────┬───┬──────┬─────┬─────┤
│ 工程名称 │设计扬│ 水泵型号 │设备取水│ 台数 │ 设备总取水 │年取水总量│ 备注 │
│ │程（m │ │能力（立│ │能力（立方米│（万立方米│ │
│ │ ） │ │方米 │ │/s） │） │ │
│ │ │ │ /s） │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┼──────┼────┼───┼──────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───┴──────┴────┴───┴──────┴─────┴─────┤
│ 补充 │ │
│ 说明 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐
│ 引 水 工 程 │
├─────────┬───────┬──────┬──────┬─────────┤
│ 取水建筑物名称 │取水建筑物主要│设计引水流量│年取水总量（│ 备注 │
│ │ 特征值 │ （m3/s） │ 万m3） │ │
├─────────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼──────┼──────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┴──────┴──────┴─────────┤
│ 补充说明 │ │
└─────────┴───────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ 蓄 水 工 程（一）（水电站专用） │
├─────┬────┬──┬────────────────────┬──┬──┬───┤
│ 工程名称 │水源名称│集雨│ 库容特征 │水库│最小│发电引│
│ │ │面积├──┬─┬───┬──┬──┬──┬──┤调节│下泄│水口至│
│ │ │(平 │总库│正│ 库容 │防洪│库容│死水│库容│方式│流量│尾水口│
│ │ │方千│容( │常│(万立 │限制│(万 │ 位 │(万 │ │(立 │河道长│
│ │ │米) │万立│蓄│方米) │水位│立方│(m) │立方│ │方米│度(m) │
│ │ │ │方米│水│ │(m) │米 │ │米 │ │/ │ │
│ │ │ │ ) │位│ │ │) │ │) │ │ s) │ │
│ │ │ │ │(m│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼──┼──┼─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼──┼──┼─┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┴──┴──┴─┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┤
│工程设计任│ │
│ 务 │ │
├─────┼──────────────────────────────────────┤
│蓄水期、运│ │
│行期水量调│ │
│度方案（原│ │
│则）等补充│ │
│ 说明 │ │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┐
│ 蓄 水 工 程（二）（非水电站） │
├────┬───┬────┬─────────────────────┬─────────┬──┤
│工程名称│水源名│集雨面积│ 库容特征 │ 设计供水情况 │备 │
│ │ 称 │ (平方千├──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┼──┬───┬──┤ 注 │
│ │ │米) │总库│正常│库容│防洪│ 库容 │死水│库容│年供│供水保│最小│ │
│ │ │ │容( │蓄水│(万 │限制│(万立 │ 位 │(万 │水总│ 证率 │下泄│ │
│ │ │ │万立│ 位 │立方│水位│方米) │(m) │立方│ 量 │ (%) │流量│ │
│ │ │ │方米│(m) │米 │(m) │ │ │米 │(万 │ │(立 │ │
│ │ │ │ ) │ │) │ │ │ │) │立方│ │方米│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │米 │ │/ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │) │ │ s) │ │
├────┼───┼────┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┼────┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───┴────┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴───┴──┴──┤
│补充说明│ │
└────┴───────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
│ 节水、计量和退水情况 │
├─────┬────────────────────────────────────┤
│ 节水措施 │ │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│取水计量设│ │
│ 施 │ │
├─────┼─────┬──────────────────────────────┤
│污废水处理│ 处理设施 │ │
│ 措施 ├─────┼──────────────────────────────┤
│ │ 处理规模 │ │
│ ├─────┼──────────────────────────────┤
│ │ 处理工艺 │ │
├─────┴─────┼──────────────────────────────┤
│ 退水量 │ │
│ │ t/d │
├───────────┼──────────────────────────────┤
│ 退水地点 │ │
├───────────┼──────────────────────────────┤
│ 退水计量设施 │ │
├─────┬─────┴──────────────────────────────┤
│退水水质要│ │
│ 求（包括 │ │
│主要污染物│ │
│名称和总量│ │
│ ） │ │
├─────┼─────────────┬───────┬──────────────┤
│退水地点水│ │退水水质是否符│ │
│功能区标准│ │合水功能区标准│ │
│ 要求 │ │ 要求 │ │
└─────┴─────────────┴───────┴──────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│ 违章行为处理记录 │
├────────────────────────────────────────┤
│ 监督管理机关│
│ 年 月 日│
├────────────────────────────────────────┤
│ 监督管理机关│
│ 年 月 日│
├────────────────────────────────────────┤
│ 监督管理机关│
│ 年 月 日│
├────────────────────────────────────────┤
│ 监督管理机关│
│ 年 月 日│
├────────────────────────────────────────┤
│ 监督管理机关│
│ 年 月 日│
└────────────────────────────────────────┘
