附录2
┌─────┐ 表 号：卫乙肝调 1 表
│贴条形码处│ 制表机关：卫 生 部
└─────┘ 批准机关：国 家 统 计 局
批准文号：国统制（2006）29 号
有效期至：2007年 1月31日
全国人群乙肝等有关疾病血清学调查表
调查点：_____________省（自治区、市）_____________市（地区、州、盟）_____________县（区、市、旗）_____________镇（乡、街道）_____________行政村（居委会）
监测点所在县国标码：_____________□□□□□□
被调查村编号：___________________□
被调查户编号：___________________□□□□
被调查对象编号：_________________□□
条形识别码： ____________________□□□□□□□□□□
调查单位：___________________________________________
调查者：_____________________________________________
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
审核者：
审核时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1. 被调查对象基本情况
1.1 姓名：_____________
1.2 性别： ①男；②女 □
1.3 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.4 民族： □
①汉族；②蒙族；③藏族；④维吾尔族；⑤壮族；⑥回族；⑦其它（请注明）_____________
1.5 职业： □
①散居儿童；②幼托儿童；③学生；④农民；⑤工人；⑥干部；⑦医护人员；⑧公共场所服务人员；⑨其他：_____________
1.6 与户主的关系：□□
①户主；②配偶；③父母；④公婆/岳父母；⑤儿子/女儿；⑥儿媳/女婿；⑦孙子/女；⑧外孙/女；⑨兄妹；⑩其他：请注明_____________
1.7 文化程度： □
①文盲；②小学；③初中；④高中（中专）；⑤大专；⑥本科及以上；⑦学龄前儿童
1.8 婚姻：①未婚；②已婚；③离异；④丧偶；⑤其他_____________ □
2.肝炎患病史
2.1 您有无曾被诊断患过病毒性肝炎？①有；②无；③不清楚 □
2.2 如曾患病毒性肝炎，所患病毒性肝炎的种类？（可多选）
（1）甲肝：①有；②无 □
（2）乙肝：①有；②无 □
（3）丙肝：①有；②无 □
（4）戊肝：①有；②无 □
（5）其他肝炎：①有；②无 □
如有其他肝炎，请注明_____________
3. 乙肝相关因素调查
3.1 与您长期一起生活的人中有无乙肝表面抗原阳性者： □
①有；②无；③不知道
若有，_____________
（1）配偶或性伴侣：①有；②无 □
（2）母亲：①有；②无 □
（3）父亲：①有；②无 □
（4）除（1）、（2）、（3）以外的长期一起生活的人：①有；②无 □
3.2 您有无与家人（同室者）共用过牙刷？①有；②无 □
3.3 您有无与家人（同室者）共用过剃须刀？①有；②无 □
3.4 有无手术治疗史：①有；②无 □
3.5 有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史：①有；②无 □
若“有”，诊疗单位：_____________ □
①村医或个体诊所；②乡镇级医院；③县级医院；④地市及以上级医院
3.6 有无内窥镜（胃镜、肠镜、支气管纤维镜、腹腔镜等）医学诊疗史： □
①有；②无；③不清楚
3.7 有无输血史：①有；②无；③不清楚 □
3.8 有无有偿献血史：①有；②无 □
若“有”，则献血内容：①血浆； ②全血； ③两者都有； ④不清楚 □
3.9 有无针灸治疗史：①有；②无；③不清楚 □
3.10 有无与他人共用注射器史： ①有；②无；③不清楚 □
3.11 您曾去美容院做过创伤性美容（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）吗？
①有；②无 □
3.12 您经常去理发店修面、修体毛或刮胡须吗？①从不；②偶尔；③经常 □
3.13 您经常去洗浴场所（足浴店）修脚吗？①从不；②偶尔；③经常 □
4.免疫接种史
4.1 是否接种过乙肝疫苗？
①是；②否；③不清楚 □
如接种过，请填写：
4.1.1 共接种_____________针。
4.1.2 乙肝疫苗接种史（仅＜15岁儿童填写）
┌─────┬──────────┬────────┬────────┬──────┐
│乙肝疫苗 │ 接种时间 │ 接种疫苗种类 │ 接种疫苗剂量 │ 接种地点 │
├─────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤
│ 第1针 │ 年 月 日 │ │ │ │
├─────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤
│ 第2针 │ 年 月 日 │ │ │ │
├─────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤
│ 第3针 │ 年 月 日 │ │ │ │
├─────┼──────────┼────────┼────────┼──────┤
│ 最后1针 │ 年 月 日 │ │ │ │
└─────┴──────────┴────────┴────────┴──────┘
注：
疫苗种类：①血源性乙肝疫苗；②CHO乙肝疫苗；③酵母乙肝疫苗；④其他（请注明）_____________
疫苗剂量：①5μg；②10μg；③20μg；④30μg；⑤不详
接种地点：①产房；②预防接种门诊；③村卫生室；④在家；⑤其他（请注明）_____________
4.2 其他（仅＜15岁儿童填写）
4.2.1 出生地点 □
①县级及以上医院；②乡镇级卫生院；③在家；④其他（请注明）：_____________
4.2.2 是否接种过乙肝免疫球蛋白？①是；②否；③不清楚 □
若接种过，接种时间为： 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.2.3 是否曾被诊断患过百日咳？①有；②无；③不清楚 □
如有，发病时间为： 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.2.4 您是否曾被诊断患过麻疹？①有；②无；③不清楚 □
如有，发病时间为： 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.2.5 其他疫苗免疫史
┌──────────┬─────────┬───────────────────┐
│ 疫 苗 │ 接种针次 │ 接种时间 │
├──────────┼─────────┼───────────────────┤
│ 百白破疫苗 │ 第1针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 第2针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 第3针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 加强针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 最后1针 │ 年 月 日 │
├──────────┼─────────┼───────────────────┤
│ 白破 │ 加强 │ 年 月 日 │
├──────────┼─────────┼───────────────────┤
│ 麻疹 │ 第1针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 第2针 │ 年 月 日 │
│ ├─────────┼───────────────────┤
│ │ 最后1针 │ 年 月 日 │
└──────────┴─────────┴───────────────────┘
