附件4
农村科普示范基地推荐表
申报单位（盖章）：
所在地区： 省（区、市） 市 县
单位负责人：
中国科协 财政部印制
填 表 说 明
1、本表要求纸质材料一式3份，同时报电子版本1份，统一使用4号楷体填写。
2、曾获何部门奖励或表彰是指获得县级部门以上（含县级部门）农村科普工作奖励或表彰，应附奖励证书复印件1份。
3、“上级主管部门”是指批准示范基地成立的部门，应附复印件1份。
农村科普示范基地推荐表
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│ 基地名称 │ │
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│ 基地地址 │ │
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│ 上级主管部门 │ │ 建立时间 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│ 电子邮件 │ │ 传 真 │ │
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│ 通讯地址 │ │
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│ 受益群众人次 │ │
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│ 创办方式 │·政府兴办 ·科协创办 ·科协与其他单位联办 │
│ │·科研教育单位兴办 ·企业创办 ·其他 │
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│ 性 质 │·社会公益性 ·纯经营性 ·公益性与经营性兼顾│
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│曾获│ │
│何部│ │
│门奖│ │
│励或│ │
│表彰│ │
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│一、基地基本情况（500字以内，可另纸说明） │
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│ 人 员 │ │ 经 费 │ │
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│ 场 所 │ │ 设 施 │ │
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│二、近年来农村科普工作的主要情况及成效（2000字以内，可另纸说明） │
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│县级科协、财政部门意见 │
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│ 盖 章 │
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│ 年 月 日 │
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│省级科协、财政部门意见 │
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│ 盖 章 │
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│ 年 月 日 │
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