附件3
农村专业技术协会推荐表
申报单位（盖章）：
所在地区： 省（区、市） 市 县
单位负责人：
中国科协 财政部印制
填 表 说 明
1、本表要求纸质材料一式3份，同时报电子版本1份，统一使用4号楷体填写。
2、“登记部门”指在所在地社团主管部门，应附登记证书复印件1份。如果在工商部门注册，应附注册证书复印件1份。
3、“内设组织机构”：是指下属的分会或专业委员会。
4、“本县农民近三年的年均纯收入”以本县统计局公布数据为准。
5、“年科普业务经费”不包括人员工资以及办公经费。
6、“曾获何部门奖励”指获得县级部门以上（含县级部门）农村科普工作奖励，应附奖励证书复印件1份。
农村专业技术协会推荐表
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│ 协会名称 │ │
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│ 法人代表 │ │ 理事长 │ │ 登记日期 │ │
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│ 通讯地址 │ │
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│ 邮政编码 │ │ 联系电话 │ │
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│ 联系人 │ │ 传 真 │ │ E-mail │ │
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│所在行政辖区│ 省（区、市） 市 县 乡 村 │
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│ 登记部门 │ │ 上级主管部门 │ │
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│内设组织机构│ │会员数量（户）│ │
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│会员从协会取│ │本县农民近三年│ │
│得近三年的年│ │的年均纯收入（│ │
│纯收入（元）│ │元） │ │
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│一、协会基本情况 │
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│年度科普业务经费 │ │ 现有固定资产 │ │
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│曾获│ │
│何部│ │
│门奖│ │
│励或│ │
│表彰│ │
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│二、近年来农村科普工作的主要情况及成效（2000字以内，可另纸说明） │
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│ │
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│县级科协、财政部门意见 │
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│盖 章年 月 日 │
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│省级科协、财政部门意见 │
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│盖 章年 月 日 │
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