法定代表人签字： 填表人签字： 机构盖章 年 月 日
注：1、该表填列2005年至2006年6月30日期间所有高级管理人员和执业人员的情况，包括已离职人员。
2、“高级管理人员”指公司董事长、总经理、副总及相当职务者。
股东及实际控制人情况
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│项目│名称/姓名 │国籍│注册│注册地址│户籍│是否│外国居留│出资金│出资比│实际│实际控制│
│ │ │ │资金│/身份证 │所在│拥有│权证或护│ 额 │ 例 │控制│人控制其│
│ │ │ │/性 │ 号码 │ 地 │外国│ 照号码 │ │ │人控│他会员制│
│ │ │ │ 别 │ │ │居留│ │ │ │股比│机构数量│
│ │ │ │ │ │ │ 权 │ │ │ │ 例 │ * │
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│实际│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│控制│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│其他│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│股东├─────┼──┼──┼────┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼──┼──┼────┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┤
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│ ├─────┼──┼──┼────┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┤
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│ ├─────┼──┼──┼────┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┤
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│ ├─────┼──┼──┼────┼──┼──┼────┼───┼───┼──┼────┤
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法定代表人签字： 填表人签字： 机构盖章 年 月 日
注：1、标注“*”的部分为会员制机构填写项目。
2、该表填列截止2006年6月30日的情况。
投资、参股情况
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┃ 投资参股企业名称 │ 注册资本 │ 出资比例 │ 主要业务 │ 主要高管 ┃
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┃ 截止2005年末： │ │ │ │ ┃
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┃ 截止2006年6月30日： │ │ │ │ ┃
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