法定代表人签字： 填表人签字： 机构盖章 年 月 日
注：1、除表中已列示的项目外，其他项目填列截止2006年6月30日的情况。
2、财务状况中收入填列2005年度和2006年1-6月的收入净额。
3、股权变更情况，填写公司成立以来历次股权变更情况及是否按规定报备。
4、机构变更其他情况，填写业务方式、业务场所、主要负责人、执业人员、分支机构设置等事项发生变化的情况及是否按规定报备。
5、标注“*”的部分为会员制机构填写项目。
高级管理人员及执业人员情况
高级管理人员
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┃ 姓名 │ 性别 │ 年龄 │ 职务 │ 学历 │ 身份证号码 │是否有执业资│在本机构工│是否在其│户籍所在│是否拥有外国│外国居留权证或护┃
┃ │ │ │ │ │ │格 │作起止时间│他单位兼│地 │居留权 │照号码 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │职 │ │ │ ┃
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执业人员情况
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┃ 姓名 │ 性别 │ 年龄 │所属部门/分 │ 学历 │ 身份证号码 │执业资格证书│在本机构执│是否在其│户籍所在│是否拥有外国│外国居留权证或护┃
┃ │ │ │支机构及职务│ │ │号 │业起止时间│他单位兼│地 │居留权 │照号码 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │职 │ │ │ ┃
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