填表说明：①总人口数：指该村调查当年的户籍人口数；
　　②常住人口数：指实际经常居住在该村半年和半年以上的人口数；
　　③表中2、8、9项均填写该村所属乡（镇）的数据。

　　调查人签字　　　　负责人签字　　　　 调查日期 □□□□年□□月□□日

　　附表4　城市（城镇）14岁以下儿童蛔虫感染情况检查登记表

　　省、自治区、直辖市　　　　　县（市）　　　　　 学校　　年级　　班

┌─────┬────┬──┬───┬───┬──────┬────────────────┐
│　个案号　│　姓名　│性别│ 年龄 │ 民族 │检查前3个月 │　　　　　虫卵检查结果　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　 内　　 ├──────────┬─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│是否服用驱虫│　　　 蛔虫卵　　　 │ 其它虫卵 │
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　 药　　 ├─────┬────┤　　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　 受精　 │ 未受精 │　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────┼──┼───┼───┼──────┼─────┼────┼─────┤
│　　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
└─────┴────┴──┴───┴───┴──────┴─────┴────┴─────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页