说明：未受精蛔虫卵、受精蛔虫卵、活受精蛔虫卵：分别填写实际观察到的虫卵数量。
检查人签字 负责人签字 调查日期□□□□年□□月□□日
附表3 全国土源性线虫病监测点基本情况调查表
省、自治区、直辖市 县（市） 乡（镇） 村
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│1.监测点编号 │ □□□□□□□□ │
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│2.自然因素 │ │
│2.1地形 │ □ │
│沼泽=1 平原=2 山区=3 丘陵=4 洲滩=5 │ │
│盆地=6 河谷=7 水网=8 其它=9 │ │
│2.2经度： │ □□О□□' │
│2.3纬度： │ □□О□□' │
│2.4海拔（m）： │ □□□□ │
│2.5年均气温（℃）： │ □□ │
│2.6年降雨量（mm）： │ □□□□ │
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│3.人口数 │ □□□□□ │
│3.1总人口数 │ □□□□□ │
│3.2常住人口数 │ │
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│4.总户数 │ □□□□ │
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│5.主要饮用水源 │ │
│自来水=1 井水=2 坑塘水=3 │ □ │
│河湖水=4 其它=5（列名） │ │
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│6.厕所及粪便处理情况 │ □□□□ │
│6.1未经无害化处理的厕所数（包括露天厕所、简易厕所等） │ □□□□ │
│6.2沼气池个数 │ □□□□ │
│6.5其它无害化处理厕所数（包括三格式、双瓮式等） │ │
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│7.开展集体驱虫情况（免费=1 自费=2 未开展=3） │ □ │
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│8.人均国民生产总值（元） │ □□□□□ │
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│9.居民人均年纯收入（元） │ □□□□□ │
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│10.当地产业（工商业=1 农业=2 渔业=3 │ │
│林业=4 牧业=5） │ │
│10.1主要产业 │ □ │
│10.2次要产业 │ □ │
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