（经正式授权的官员的签字）
　　地点......................................
　　日期......................................
　　（当局的钢印或章印）
　　年度*／中期*检验： 签字......................................
　　（经正式授权的官员的签字）
　　地点......................................
　　日期......................................
　　（当局的钢印或章印）
　　年度*／中期*检验： 签字......................................
　　（经正式授权的官员的签字）
　　地点......................................
　　日期......................................
　　（当局的钢印或章印）
　　年度检验： 签字......................................
　　（经正式授权的官员的签字）
　　地点......................................
　　日期......................................
　　（当局的钢印或章印）

　　* 视情删去


　　系有关《经1978年议定书修订的＜1973年国际防止船舶造成污染公约＞》（此后称为“本公约”）附则VI的规定。

┌────────────────────────────────────────┐
│说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1　　本记录应永久附在“IAPP证书”上。“IAPP证书”应可在船上随时提供。　　　　　 │
│2　　如果原记录的语言不是英语、法语或西班牙语，则文本应包括其中一种语文的译文。 │
│3　　方框内的记入项目，在回答为“是”和“适用”时用(x)号，在回答为“否”和“不适│
│用”时用(－)号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│4　　除非另有说明者外，本记录中所述条款系指本公约附则VI的条款， 所述决议或通函　│
│系指国际所述决议或通函系指国际海事组织通过的决议或通函。　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

　　1　船舶特征
　　1.1　船名..........................................................................
　　1.2　识别号或识别符.................................................................
　　1.3　海事组织编号...................................................................
　　1.4　登记港........................................................................
　　1.5　总吨位........................................................................
　　1.6　铺设龙骨或船舶处于类似建造阶段的日期............................................
　　1.7　重大柴油机更改的开始日期（如适用）（第13条）：
　　...................................................................................
　　2　船舶释放控制
　　2.1 臭氧消耗物质（第12条）
　　2.1.1　下列装有“halon”的灭火系统和设备可继续使用：...........................

┌────────────────────┬───────────────────┐
│　　　 系统设备　　　　　　　　　　　　 │　　　船上位置　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼───────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────┴───────────────────┘

　　2.1.2　下列含有CFCs的系统和设备可继续使用：...................................

┌────────────────────┬───────────────────┐
│　　　 系统设备　　　　　　　　　　　　 │　　　船上位置　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼───────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────┴───────────────────┘

　　2.1.3　下列在2020年1月1日前安装的装有氢－氯氟碳（HCFs）的
　　系统可继续使用：........................................................................

┌────────────────────┬───────────────────┐
│　　　 系统设备　　　　　　　　　　　　 │　　　船上位置　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼───────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────────────────┴───────────────────┘

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