附件二：

　　申请机构 ____________________（公章）

　　法定代表人____________________（签字）

　　填报时间　　　　　 年　　　　　　月　　　　　 日





　　一、基本情况

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│申请机构名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所 在 地　　　　│省（自治区、直辖市）　　　市（区、地区、州、盟）　　　　　　　　│
├────────┼────────────────────────────────┤
│工作场所　　　　│面积（㎡）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　├────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　│性质（自有产权或租用）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼────────────────────────────────┤
│专职人员情况　　│环境影响评价岗位证书持有人共　 名[1]；　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　├────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　│其中高级职称　 名；中级职称　 名；初级职称　 名　　　　　　　　 │
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│现有证书情况　　│编 号　　 │国环评证乙字第　　　号　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　├─────┼─────┬────┬───────────────┤
│　　　　　　　　│颁发时间　│　　　　　│有效期　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　├─────┼─────┴────┴───────────────┤
│　　　　　　　　│业务范围　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│通讯地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼────────────────────────────────┤
│邮政编码　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼────────────────────────────────┤
│联 系 人　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────┼────────────────────────────────┤
│联系电话　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│传　 真　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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