通过查阅疾病预防控制机构及医院相关资料，了解当地（以县为单位）一年内的流感样病例、不明原因肺炎、突发公共卫生事件的发生情况和主要传染病种类及发病情况，了解当地一年内的流感疫苗接种情况（接种疫苗型别、覆盖率、主要接种范围及对象、接种疫苗数量等）。
3.2 动物疫情调查
3.2.1 动物养殖及禽流感疫情情况
向省级农林部门及当地的农林部门了解当地禽类养殖业情况（包括家禽种类、数量、密度、免疫状况等）、历史上的禽流感疫情（是否发生、疫情发生地、诊断情况、动物类型、病原型别以及疫情发生处理情况等）、当年的动物禽流感疫情（是否发生、疫情发生地及疫区范围、诊断情况、动物类型、病原型别、发生经过及处理情况等）、动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。
3.2.2 当地禽类交易情况
调查当地及周围的农贸市场尤其是活禽交易市场情况。对市场内的活禽及禽类制品经营者进行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期是否有异常表现等情况。
3.2.3 当地动物饲养及动物疫情情况
参见病例的流行病学调查内容。
3.3 病例搜索
疾病预防控制专业人员、乡村医生等在当地主要医疗机构采用查看门诊日志和住院病历等临床资料、入户调查等方式主动搜索不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。对搜索出的病例进行随访、筛查，直至排除人禽流感。
3.4 病例的流行病学调查和标本的采集
对于搜索和报告的不明原因肺炎病例、人禽流感预警病例、人禽流感疑似病例、人禽流感医学观察病例等应及时开展流行病学调查和标本的采集。调查内容包括：病例基本情况、发病经过和就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、居住地及家庭背景、个人暴露史、密切接触者情况等。
3.4.1 临床资料
通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况。
3.4.2 病例所在地基本情况
（1）环境情况：通过现场调查了解病例居住地地理位置、人口资料、社区环境、交通状况、经济水平、卫生状况等情况。
（2）动物饲养情况：通过农业部门了解病例居住地所有养殖场及住户进行动物及家禽饲养情况调查，了解家禽种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种、禽类交易情况等。
（3）动物疫情情况：向当地农业、林业部门了解当地动物疫情监测结果，特别是禽类的异常死亡情况。通过向兽医询问、入户调查的方式了解病例居住地一年内是否有家禽异常死亡情况，重点掌握近期内（6个月内，尤其是近1～2个月）发生禽流感或禽鸟类发病（死亡）情况（发生时间、动物发病表现、发病及死亡的动物种类、死亡数量、诊断结论及依据、处置情况等）。
3.4.3 病例家庭及家居环境情况
通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况、家庭居住位置、家居环境、家禽及家畜饲养情况、病死家禽及家畜情况。
3.4.4 病例发病前活动范围及暴露史
（1）发病前7天内与人禽流感病例的接触情况：接触时间、接触方式、接触频率、接触地点、接触时采取防护措施情况等。
（2）发病前7天内与病死禽的接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理病（死）禽，直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等。
（3）发病前7天内有无其它接触可疑禽流感病毒污染物（如实验室污染）的情况。
（4）当病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病（死）禽的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。
3.4.5 病例发病后的活动范围及密切接触者
确定病例发病后的详细活动范围，追踪密切接触者。
3.5 高危人群的调查
3.5.1 通过现场调查及向农业、工商等部门了解情况等方式，掌握动物禽流感疫情，重点了解人禽流感疫情发生地的禽类养殖场、禽类散养户、屠宰场、禽类批发及交易市场、公园禽鸟类养殖场所的禽类饲养、捕捉、屠宰活禽、储藏、运输人员、禽类交易及经营人员以及宠物鸟类的养殖人员，并了解曾滞留禽类养殖、屠宰场所时间较长的人员情况。
3.5.2 向动物研究专业机构了解专业从事禽类研究及监测人员情况。
3.5.3 现场流行病学调查人员根据现场调查情况确定有潜在高危行为的人员。
3.6 密切接触者的调查及处理（详见附件4）
3.7 聚集性人禽流感病例
3.7.1 聚集性病例定义 以疫点为单位出现2例及以上人禽流感病例。
3.7.2 聚集性病例的调查
从病例间的接触地点、接触时间、接触方式等方面了解病例间是否存在人传染人的可能性。
3.8 其它相关调查及研究
3.8.1 人禽流感感染因素研究
为探索人禽流感的危险因素，分析可能的感染方式、感染途径及影响因素，开展人禽流感的病例对照研究。调查内容可参考流行病学调查表。
3.8.2 血清流行病学调查
对不同暴露机会、暴露方式、暴露时间及频次的人群开展血清流行病学调查，以了解是否存在轻型感染及隐性感染病例。
4 资料的分析、总结和利用
4.1 在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。
4.2 在疫情调查结束后，各省级疾病预防控制机构将人禽流感病例流行病学调查表和流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。
4.3 流行病学调查原始资料、汇总分析结果、调查报告及时整理归档。
附表1
流行病学调查表
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│一、病例的发现/报告情况 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.病例的首次发现单位(具体到科室)： │
│1.1联系方式: │
│ (1)电话: │
│ (2)传真: │
│ (3)E-mail: │
│1.2发现时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分 │
│2.首次报告单位: │
│2.1接到报告单位: │
│2.2报告方式:□电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它 │
│2.3报告时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分 │
│2.4报告疾病名称: │
│3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否 │
│3.1若进行网络直报，报告单位为: │
│3.2报告时间:□□□□年□□月□□日□□时□□分 │
│3.3报告疾病名称: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│二、 病例一般情况 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): │
│2.性别： □男 □女 │
│3.民族： │
│4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) │
│5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) │
│6.户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 │
│7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 │
│8.学习或工作单位： │
│ │
│9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: │
│10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 │
│□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 │
│□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 │
│□待业 □医疗机构工作人员 □其他 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│三、 病例的发病与就诊经过 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.发病日期：□□□□年□□月□□日 │
│2.发病地点： □家中 □单位 □其他 │
│3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 │
│3.1若自行服药，则服药种类: │
│4.请填写以下就诊情况: │
├───┬───────────────┬───────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────┬───────────┬───────────┬─┤
│就诊次│ 就诊单位 │ 就诊日期 │ 治疗天数 │ 诊断结果 │ 是否隔离 │ 入住院时间 │ 门诊/住院病历号 │转│
│ 数 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │归│
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第1次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第2次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第3次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第4次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第5次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─┤
│第6次 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────┴───────────────┴───────────────────┴─────────────┴───────┴───────────┴───────────┴─┤
│四、病例的临床表现 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.首发症状(描述)： │
│ │
│2.流感样表现: │
│□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 │
│□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 │
│3.其它临床表现(描述): │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│五、病例居住环境及暴露情况 │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: │
│ │
│ │
│2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有: □活禽市场 □农贸市场 □饲养场 │
│□天然湖泊 □人工湖 □河流 □小溪 □湿地 □沼泽 □均无 □其它 │
│3.是否能见到候鸟或野禽:□经常见到 │
│ □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其它 │
│4.近期是否有死亡候鸟或野禽: □是 □否 □不知道 │
│4.1若有，常见地点: │
│4.2候鸟或野禽最近死亡时间:□□□□年□□月□□日 │
│5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况:有□ 无□ │
├─────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────┬───────┬───────┤
│养殖场名称│动物种类 │ 饲养数量 │ 病/死数量 │ 病/死时间 │ 处理方式 │ 处理时间 │参与处理人员数│
│ │ │ │ │ │ │ │ 量 │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────┴───────┴───────┤
│6.家禽饲养户人员情况: │
├─┬─────────┬───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────┬───────────┬─────────────┤
│总│总人口数 │常驻人口 │饲养家禽户数 │饲养家禽户人口数 │病死家禽户数 │ 病死家禽户人口数 │异常表现人数 │
│户│ │ │ │ │ │ │(流感样病例/发热性疾病等) │
│数│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────┼───────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─────────┴───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────┴───────────┴─────────────┤
│7.若居住地有养殖场,则: │
├─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ 养殖场名称 │ 饲养动物种类及数量 │ 病/死动物种类及数量 │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是 □否 □证实中 □不知道 │
│8.1农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况: │
├─────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────┬─────────┤
│ 分离(PCR)阳性标本类型 │ 采集地点 │ 采集时间 │ 分离时间 │ 分离单位 │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────┴─────────┤
│9.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 不知道 │
│9.1若已经彻底消毒,则时间为:□□□□年□□月□□日 │
│10.有病死动物后,当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等:□有 □无 □不知道 │
│10.1若有,则填写以下表 │
├───────────────┬─────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────┬─────┤
│ 病例姓名 │ 性别 │ 年龄 │ 临床表现 │ 发病/死亡时间 │ 有无接触及时间 │ 备注 │
├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┴─────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────────┴─────────────┴─────┤
│六、病例家居环境情况 │
│ │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.描述病例家庭位置(位置/附近水源等情况): │
│ │
│ │
│2.病例家庭: □围墙院落 □半封闭院落 □敞开式院落 □其它 │
│3.病人家居住房类型: □平房 □独立楼房 □公寓 □其它 │
│4.房屋地板类型: □瓷砖 □木地板 □土地 □其它 │
│5.多长时间打扫一次房间: │
│6.家中厨房菜板使用:□生肉/熟食加工分开 □生肉/熟食混用 │
│6.1若混用菜板，则加工完生肉类后: □每次均清洗 □偶尔清洗1次 □从不清洗 │
│7.家庭成员的禽流感知识知晓情况:□明白 □听说过 □从不知道 □其它 │
│7.1若明白，则知识来于:□电视 │
│ □报纸 □广播 □宣传单 □入户宣传 □其它 │
│8.家中禽类饲养情况: │
├───────┬───────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┬───────────┤
│动物种类 │饲养数量 │饲养时间 │ 活动范围 │动物粪便可见范围 │
├───────┼───────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │□仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所 □ 院外□其它 │□圈内 □院内 □卧室 │
│ │ │ │ │□厨房 □厕所 │
├───────┼───────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │□仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所 □ 院外□其它 │□圈内 □院内 □卧室 │
│ │ │ │ │□厨房 □厕所 │
├───────┼───────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │□仅圈内 □院内 □卧室内 □厨房 □厕所 □ 院外□其它 │□圈内 □院内 □卧室 │
│ │ │ │ │□厨房 □厕所 │
├───────┴───────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────┴───────────┤
│9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系: │
│□室外 □厕所内 □厨房内 □人居住房间 □无人居住房间 □单独禽舍 □其他 │
│10.近期内病例家中病死动物情况: │
├─────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬─────┤
│ 动物种类 │ 饲养数量 │ 病死数量 │ 发病/死亡时间 │ 死亡原因 │ 处理方式 │
├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴─────┤
│11.农业部门是否证实病死动物死于H5N1型禽流感: □是 □否 □不知道 │
│11.1环境/病死禽畜采样情况: │
├─────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬───────────┬─────┤
│ 采样种类 │ 采样时间 │ 采样地点 │ 采样份数 │ 检测结果 │ 检测单位 │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────┴───────────┴─────┤
│12.家庭环境是否进行彻底消毒: □是 □否 □不知道 │
│12.1若已经彻底消毒，则时间为:□□□□年/□□月/□□日 │
│13.病例家庭成员及与病死动物接触方式: │
├─┬───────┬─────────────┬───────┬─────────────────┬───────────────┬─────────────────────────────────────┤
│序│ 姓名 │ 性别 │ 年龄 │ 发病与否 │ 接触病死动物种类 │ 接触病死动物方式 │
│号│ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼─────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 │
├─┼───────┼─────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 │
├─┼───────┼─────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 │
├─┼───────┼─────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4 │ │ │ │ │ │□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 │
├─┼───────┼─────────────┼───────┼─────────────────┼───────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5 │ │ │ │ │ │□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 │
├─┴───────┴─────────────┴───────┴─────────────────┴───────────────┴─────────────────────────────────────┤
│七、病例生活习惯、既往健康史 │
│ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.饭前洗手:□每次均洗手 │
│ □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 │
│2.是否抽烟：□是 □否 │
│3.1若抽烟，每天几支：□1－4支 □5－9支 □10－20支 □20支以上 │
│4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) │
│□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 │
│□糖尿病 │
│ □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病: │
│5.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否 │
│5.1如有，最后一次接种日期：□□/□□/□□日 │
│6.是否曾注射免疫球蛋白： □是 □否 □记不清 │
│6.1如有，最后一次接种日期：□□/□□/□□日 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│八、病例发病前的暴露情况 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.病前2周内是否接触禽类及其它动物： □是 □否 □不知道 │
│1.1若接触，则接触动物种类: □鸡 □鸭 □鹅 □野禽 □其它 │
│1.2接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉 │
│ □职业运输 □收集或运输禽类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽毛 │
│□买卖活禽 □宰杀禽类 □食用 □处理/掩埋禽类 │
│1.3接触时间: │
│1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 │
│1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过： │
│□饲养场 □农贸市场 □河/湖/塘边 □湿地 □公园 □其它 │
│2.病前2周内是否接触病死禽类： □是 □否 □不知道 │
│2.1若接触，则接触种类：□鸡 □鸭 □鹅 □野禽 □未接触 □不清楚 □其它 │
│2.2若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物 │
│□接触病死禽分泌物 □直接接触病死禽 □食用病死禽肉 □其它 │
│2.3接触时间: │
│2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 │
│3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式:□捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽 │
│□拔除禽毛□接触死禽血液 □清洗/接触死禽内脏 □刀切病死禽肉 □清洗、处理禽肉 │
│3.1接触病死禽期间，手部伤口情况:□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 │
│3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施: │
│□带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 │
│3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它 │
│4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触： │
│ □是 □否 □不知道 │
│4.1若接触过，则填写下表: │
├───┬───────────────┬───────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬───┤
│病例姓│ 发病时间 │ 临床表现 │ 诊断 │ 最后接触时间 │ 接触方式及频率 │接触地│
│ 名 │ │ │ │ │ │ 点 │
├───┼───────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┼─────────────────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────┴───────────────────────┴─────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴───┤
│4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否 │
│4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否 │
│5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否 │
│5.1若曾到过实验室，是否进行防护： │
│ □是 □否 │
│6.病例旅行史（发病前2周内）: │
├─────────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┤
│ 旅行起始地 │ 旅行时间 │ 旅行目的地 │ 发病地点以外所到地区情况 │
├─────────────────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┤
│九、密切接触者情况（具体见附件4中的表2） │
├───────────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────┤
│ 姓名 │ 性别 │ 与患者关系 │ 联系电话 │
├───────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────┴───────────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────┤
│十、实验室检查 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.血常规： │
│第1次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L %检测单位: │
│第2次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L %检测单位: │
│第3次检查:□□月□□日，WBC: ×109/L；N %；L %检测单位: │
│2.Ｘ线检查： │
│第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位: │
│第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位: │
│第3次检查:□□月□□日 结果： │
│ 检测单位: │
│3.CT检查 │
│第1次检查:□□月□□日 结果： 检测单位: │
│第2次检查:□□月□□日 结果： 检测单位: │
│4.病原学和血清学检查: │
├─────────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 标本类型 │ 采集时间 │ 检测方法/检测结果/检测单位/检测时间 │
│ │ 采集时间 │ │
├─────────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│十一、 转归与最终诊断情况 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除(病名: ) │
│2.诊断单位: │
│3.转归: □痊愈 □死亡 □其他 │
│3.1若痊愈，出院日期: □□月□□日 │
│3.2若死亡，死亡日期: □□月□□日 死亡原因: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│十二、调查小结 │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日 │
│调查者签名： │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
