附表4

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审查表编号：

┌──────────┬───────────────┬────────┬────────┐
│　被处置证券公司　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　申请单位　　　│　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────┼────────┼────────┤
│　　申请金额　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　申请金额　　　│　　　　　　　　│
│　　(小写)　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　(大写)　　　　│　　　　　　　　│
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│　　资金用途　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼───────────────┬────────┬────────┤
│　申请受理日期　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　申请表编号　　│　　　　　　　　│
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│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│原始材料保管、　│　　　　　　　　│
│　　　　│　申请材料的完整性　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　封存情况　　　│　　　　　　　　│
│　　　　├───────────┼─────────┴────────┴────────┤
│　　　　│　　经审查同意的　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　保护基金使用金额　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　证　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　监　　├───────────┼───────────────────────────┤
│　会　　│　个人债权登记、甄别　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　授　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　权　　│　确认标准及其程序的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　机　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　构　　│　　合规性说明　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　审　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　查　　├───────────┼───────────────────────────┤
│　意　　│　　地方政府需　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　见　　│　筹集资金数额及　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　栏　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　资金到位情况　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────────┼───────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　对收购个人债权　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　实施方案的意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────────┴───────────────────────────┤
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　经办人签章：　　　　　　 授权机构负责人签章：　　　　　　　　　　(公章)　　 │
│　　　　│　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　年　　月　　日　│
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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