表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表
┌──────────┬─────────────┬────────────────┐
│省级CDC收到本表的时 │ 年 月 日 │T0 □□/□□/□□ │
│间 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│1.编 号 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ a.病例编号 │ │T1A□□□□□□□□□□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ b.调查日期 │ 年 月 日 │T1B □□/□□/□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ c.调查单位 │1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级│T1C □ │
│ │CDC │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ d.调查人 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│2.基本情况 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ a.病人姓名 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ b.性别 │1.男 2.女 │T2B □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ c.民族 │ │T2C □□ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ d.出生日期(公历) │ 年 月 日 │T2D □□/□□/□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ e.如无出生日期,年龄│ 岁 月 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ f.居住状况 │1.散住 2.集体(托.幼.学校│ │
│ │) │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │3.流动人口 4.其它(请注明│ │
│ │) │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │9.不 详 │T2H □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ g.病人详细地址 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ h.家长姓名 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ i.家长工作单位 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ j.家长电话号码 │ │ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ k.病例报告单位级别 │1.村级 2.乡级 │ │
│ │ 3.县级 │T2M □ │
│ │4.地级 5.省级 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ l.病例报告单位名称 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ m.病例报告日期 │ 年 月 日 │T2O □□/□□/□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│3.临床症状和体征 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ 麻痹出现前症状: │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ a.发热 │1.有 2.无 9.不知道 │T3A □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ b.腹泻 │1.有 2.无 9.不知道 │T3D □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ c.颈项强直 │1.有 2.无 9.不知道 │T3E □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ d.肌肉疼痛 │1.有 2.无 9.不知道 │T3F □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ e. │1.有 2.无 │T3N1□ │
│ 3天内注射史 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ f.麻痹出现日期 │ 年 月 日 │T3R □□/□□/□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ 麻痹部位及程度: │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ g.左上肢: │0.不能运动 1.轻微运│ │
│ │动 │ │
│ │2.能水平运动 │ │
│ │ 3.能垂直运动 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │4.能抵抗外力运动 5.正常运│ │
│ │动 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │9.不 详 │T3G □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ h.右上肢 │0.1.2.3.4.5.9 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │(与3g左上肢编码相同) │T3H □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ i.左下肢 │0.1.2.3.4.5.9 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │(与3g左上肢编码相同) │T3I □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ j.右下肢 │0.1.2.3.4.5.9 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │(与3g左上肢编码相同) │T3J □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ k.呼吸困难 │1.严重 2.中等 3.轻微 4.│T3K □ │
│ │正常 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ l.肢体感觉障碍 │1.有 2.无 9.不详 │T3N2□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│m.大小便失禁 │1.有 2.无 │T3N3□ │
│ n.巴彬斯基氏反射 │1.有 2.无 9.不能判断 │T3P □ │
│ │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ o.踝阵挛 │1.有 2.无 9.不能判断 │T3N4□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ p.深部腱反射 │1.消失 2.减弱 3.正常 │ │
│ │4.亢进 9.不能判断 │T3Q □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ q.最初麻痹时伴发热 │1.有 2.无 9.不详 │T3S □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ （>37℃） │ │ │
├──────────┴─────────────┼────────────────┤
│4.麻痹后就诊情况（含本次就诊） │ │
├──────────┬─────────────┼────────────────┤
│ a.就诊次数 │1. 1次2. 2次3. 3次4. >3 │T4N1□ │
│ │次 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ b.本次就诊日期 │ 年 月 日 │T4N2□□/□□/□□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ c.本次就诊的诊断结 │1. AFP │T4N3□ │
│果 │ 2.非AFP │ │
│ │ 9.无临床诊断 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ d.麻痹后第一次就诊 │ │ │
├──────────┼─────────────┴─────────┬──────┤
│ │1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院 │ │
│ 1)就诊单位 │ │ │
├──────────┼─────────────┬─────────┴──────┤
│ │4.地区级医院5.省级医院 │T4A1□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ 年 月 日 │T4A2□□/□□/□□ │
│ 2)就诊日期 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1. │T4A3□ │
│ 3)诊断结果 │ AFP 2.非AFP 9.不详 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1.是 2.否 │T4N4□ │
│ 4)是否报告 │ │ │
├──────────┴─────────────┴────────────────┤
│ e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 │
├──────────┬─────────────┬────────────────┤
│ │ 年 月 日 │T4N5□□/□□/□□ │
│ 1)就诊日期 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1. AFP │T4N6□ │
│ 2)诊断结果 │ 2.非AFP │ │
│ │ 9.不详 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1.是 2.否 │T4N7□ │
│ 3)是否报告 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ f.如住院治疗 │ │ │
├──────────┼─────────────┴────┬───────────┤
│ │1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院 │ │
│ 1)医院类别 │ │ │
├──────────┼─────────────┬────┴───────────┤
│ │4.地区级医院5.省级医院 │T4E1□ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
│ 2)医院名称 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │ │ │
│ 3)病案编号 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│5.初步调查结果 │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ a.是否是AFP病例 │1.是 2. 否 │T5A □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1. 脊灰 │ │
│ 1)如是: │2. 格林巴利综合征 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │3．横贯性脊髓炎 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │4．创伤性神经炎 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │5．其它(请注明) │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │9．待查 │T5B □ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走│ │
│ 2)如否: │ │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │3.痉挛性麻痹 │ │
│ │ 4.骨关节病 │ │
├──────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │5.其它(请注明) │T5C □ │
│ │ │ │
└──────────┴─────────────┴────────────────┘
续上表
┌──────┬───────────────────────────────┬─────┐
│6.免疫史 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ a.累计服脊 │ 次, 99.不详 │T7A □□ │
│灰疫苗次数 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ b.服苗依据 │1.接种证2.接种卡3.询问 │T7N1□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ c.麻痹前最 │ │ │
│近一次服苗 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 1)日期 │ 年 月 日 │T7N2□□/ │
│ │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 2)服苗形 │1.常规免疫 2.强化免疫 │ │
│式: │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │3.其它（请注明） 9.不详 │T7N3 □ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│d．采便前最 │ │ │
│近一次服苗 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 1)日期 │ 年 月 日 │T7N4□□/ │
│ │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ e.未全程免 │1.未接到通知 2.生病不能接种 │ │
│疫主要原因 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │3.无接种人员 4.家长拒绝 │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │5.其它(请注明) 6.未满周岁 │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │9.不详 │T7I □ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│7.实验室资料│ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ a.第一份粪 │ │ │
│便标本: │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 1)采集日 │ 年 月 日 │T9A1 □□/│
│期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 2)采集人 │ │ │
│姓名 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 3)采集人 │ │ │
│单位 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 4)省级实 │ │ │
│验室收到 │ 年 月 日 │T9AN1□□/│
│ 粪便日期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 5)标本是 │1.是 2.否 │T9AN2□ │
│否带冰运送 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 6)标本状 │1.好 2.差 │T9AN3□ │
│态 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 7)标本量 │约 克，99.不详 │T9AN4□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 8)是否进 │1.是 2.否 │T9AN5□ │
│行病毒分离 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 9)标本接 │ 年 月 日 │T9AN6□□/│
│种日期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 10)是否进│ │ │
│行脊灰病毒 │1.是 2.否 │T9AN7□ │
│ 分型 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 11) Ⅰ型 │1.是 2.否 │T9A4 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 12) Ⅱ型 │1.是 2.否 │T9A5 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 13) Ⅲ型 │1.是 2.否 │T9A6 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 14)其它肠│1.是 2.否 │T9A7 □ │
│道病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 15)检验结│ 年 月 日 │T9AN8□□/│
│果报告日期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 16)国家级│ │ │
│实验室收 │ 年 月 日 │T9AN9□□/│
│ 到分离物日│ │□□/□□ │
│期 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 17)收到国│ │ │
│家级实验室 │ 年 月 日 │T9AN10□□│
│ 结果日期 │ │/□□/□□│
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ b.第二份粪 │ │ │
│便标本: │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 1)采集日 │ 年 月 日 │T9B1 □□/│
│期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 2)采集人 │ │ │
│姓名 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 3)采集人 │ │ │
│单位 │ │ │
├──────┴───────────────────┬───────────┼─────┤
│ 4)省级实验室收到粪便日期 │ 年 月 日 │T9BN1□□/│
│ │ │□□/□□ │
├──────┬───────────────────┴───────────┼─────┤
│ 5)标本是 │1.是 2.否 │T9BN2□ │
│否带冰运送 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 6)标本状 │1.好 2.差 │T9BN3□ │
│态 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 7)标本量 │约 克，99.不详 │T9BN4□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 8)是否进 │1.是 2.否 │T9BN5□ │
│行病毒分离 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 9)标本接 │ 年 月 日 │T9BN6□□/│
│种日期 │ │□□/□□ │
├──────┴───────────────┬───────────────┼─────┤
│ 10)是否进行脊灰病毒分型 │1.是 2.否 │T9BN7□ │
├──────┬───────────────┴───────────────┼─────┤
│ 11) Ⅰ型 │1.是 2.否 │T9B4 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 12) Ⅱ型 │1.是 2.否 │T9B5 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 13) Ⅲ型 │1.是 2.否 │T9B6 □ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 14)其它肠│1.是 2.否 │T9B7 □ │
│道病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 15)检验结│ 年 月 日 │T9BN8□□/│
│果报告日期 │ │□□/□□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 16)国家级│ │ │
│实验室收 │ 年 月 日 │T9BN9□□/│
│ 到分离物日│ │□□/□□ │
│期 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 17)收到国│ │ │
│家级实验室 │ 年 月 日 │T9BN10□□│
│ 结果日期 │ │/□□/□□│
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ c.国家级实 │ │ │
│验室鉴定结果│ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 1）毒株性│ │ │
│质 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│Ⅰ型脊灰野病│１.是 2.否 │T9CN1□ │
│毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│Ⅱ型脊灰野病│１.是 2.否 │T9CN2□ │
│毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN3□ │
│ Ⅲ型脊灰野│ │ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN4□ │
│ Ⅰ型脊灰疫│ │ │
│苗病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN5□ │
│ Ⅱ型脊灰疫│ │ │
│苗病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN6□ │
│ Ⅲ型脊灰疫│ │ │
│苗病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN10□ │
│ Ⅰ型脊灰疫│ │ │
│苗衍生病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │１.是 2.否 │T9CN11□ │
│ Ⅱ型脊灰疫│ │ │
│苗衍生病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ Ⅲ型脊灰│１.是 2.否 │T9CN12□ │
│疫苗衍生病毒│ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 其它肠道 │１.是 2.否 │T9CN7□ │
│病毒 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 待定 │１.是 2.否 │T9CN8□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 2)国家级 │ │ │
│实验室 │ 年 月 日 │T9CN9□□/│
│ 鉴定报告日│ │□□/□□ │
│期 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │
├──────┴───┬───────────────────────────┼─────┤
│8.最后诊断及分类(省 │1. 脊灰确诊病例 │ │
│填写) │2.脊灰排除病例 │ │
│ │3.临床符合病例 │ │
│ │4.待定 │ │
│ │5. VDPV病例 │T11A□ │
├──────────┴───────────────────┬───────┼─────┤
│ a.如为临床符合病例,依据: │ │ │
├──────────────────────────────┼───────┼─────┤
│ 1)无合格粪便标本或无标本 │ │ │
├──────┬───────────────────────┴───────┼─────┤
│ │1.是 2.否 │T11N1□ │
├──────┴───────────────────────────────┼─────┤
│ 2)发病60天后残留麻痹 │ │
├──────┬───────────────────────────────┼─────┤
│ │1.是 2.否 │T11B5□ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 3)病例失 │1.是 2.否 │T11B6□ │
│访 │ │ │
├──────┼───────────────────────────────┼─────┤
│ 4)病例死 │1.是 2.否 │T11B7□ │
│亡 │ │ │
├──────┴───────────────────────────────┴─────┤
│ 5)省级专家诊断小组认定1.是 2.否 │
│ T11N2 □ │
├──────────────┬───────────────────────┬─────┤
│ b.如为脊灰排除病例,依据: │1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定) │ │
├──────────────┴───┬───────────────────┼─────┤
│ │ 2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性 │T11D □ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │3．合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分│ │
│ │离均为阴性 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ c.如为脊灰确诊病例,依据: │ │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 1.本土野毒病例 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 2.输入野毒病例 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │T11N3□ │
│ │ 3.输入野毒再传病例 │ │
│ │ │ │
│ │ 4.待定 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│10.脊灰排除病例临床诊断 │ │ │
│ │ 1.格林巴利综合征 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 2.非脊灰肠道病毒感染 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ 3.横贯性脊髓炎 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 4.创伤性神经炎 │ │
├──────────────────┼───────────────────┼─────┤
│ │ │T11N4□ │
│ │ 5.其它（请注明） │ │
└──────────────────┴───────────────────┴─────┘
